仲景《伤寒杂病论》湿热黄疸辨治规律及方药运用特点.docxVIP

仲景《伤寒杂病论》湿热黄疸辨治规律及方药运用特点 “黄疸”在《说文》中被解释为“黄病”。”可知黄疸是指黄病。黄疸病名及其表现在《内经》中已有所论述, 《素问·平人气象论》曰:“溺黄赤安卧者, 黄疸……目黄者, 曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》曰:“身痛而色微黄, 齿垢黄;爪甲上黄, 黄疸也。”张仲景在《内经》理论基础上, 进一步深化了对黄疸病的认识, 对黄疸病的病因病机、证候表现、病情演变规律及治疗作了较为明确的论述, 形成了较为完备的理法方药。 仲景在《伤寒杂病论》原文中有“发黄”、“身必黄”、“身黄如橘子色”、“面目及身黄”等描述, 也有“黄疸”之提法。细析之, 可见“发黄”等乃指肌肤或目睛等处呈黄色, 是从症状的角度来阐述的。而“黄疸”病名的提出则是从黄疸病病证的角度来阐述的, 其内涵更为宽泛。如《金匮要略·黄疸病》篇所论既有身黄、目黄、小便黄之黄疸, 也有无目黄、溲黄, 仅肌肤发黄之萎黄, 还有颜面及全身皮肤发黑之黑疸等。 《伤寒杂病论》中论治黄疸病的内容亦十分丰富, 在《伤寒论》中论及了湿热、寒湿、瘀血、火逆发黄, 其中在阳明病篇论述的湿热发黄的证治尤为详明;而《金匮要略》中则辟有专篇《黄疸病脉证并治第十五》专论黄疸病。从发病机制看, 有湿热、寒湿、火结、燥结、女劳发黄以及虚劳等。根据黄疸病的不同病因和证候, 分为谷疸、酒疸、女劳疸3种类型。其中涉及篇幅较多的谷疸、酒疸的病机都与脾胃湿热壅滞有关。由此, 仲景在其中着重论述了临床最为常见的湿热黄疸的发病机理及证治, 揭示了湿热黄疸的证治规律。后世对黄疸病的治疗多由此基础上发展而来, 且效验彰著, 笔者不揣浅陋, 试探析之。 1 普遍以“无汗、小不利,是麻黄之附” 《伤寒论》阳明病篇199条“阳明病, 无汗, 小便不利, 心中懊侬者, 身必发黄。” (本文《伤寒论》原文均引自顾武军编《伤寒论》, 中国医药科技出版社, 1998年版) 论述了阳明湿热发黄的成因及先期症状。因外感时邪或饮食所伤, 致湿与热合, 此时若见无汗, 小便不利, 无汗则热不得外越, 小便不利则湿不得下泄, 而致湿热郁蒸, 胶结难解, 熏蒸于外, 发为身黄等证。因此无汗、小便不利既是发黄的成因, 又是主要证候。湿热蕴郁, 不能泄越, 胃气壅塞不舒则心中懊侬而烦郁, 故心中懊侬常为湿热发黄的前驱表现。柯韵伯即云:“无汗、小便不利, 是发黄之原, 心中懊侬, 是发黄之兆。” 《金匮要略·黄疸病》篇 (本文《金匮要略》原文均引自段光周编《金匮要略手册》, 科学技术文献出版社重庆分社, 1988年版) 中指出:“黄家所得, 从湿得之”, “寸口脉浮而缓, 浮则为风, 缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦, 脾色必黄, 瘀热以行”, 论述了黄疸的病机。黄疸之病, 一般均有湿邪作祟, 湿与热合或湿从热化, 则发为湿热黄疸。其发病还与脾胃机能是否正常有关, 脾湿不运是发病的关键。脾主四肢、肌肉, 湿热困脾, 脾运失司, 四肢肌肉失于濡润和滋养, 则四肢烦热不舒。黄为脾脏之本色, 脾主运输, 为四运之枢, 湿热郁滞于脾, 不能外泄下行, 则由气分而陷入血分, 脾脏将瘀积的湿热转输于体表乃脾色必黄, 瘀热以行。此处强调了黄疸的病位主要在脾胃, 与后世将黄疸病位主要归于肝胆有所不同。联系临床黄疸病多见有寒热不食、胃中苦浊、恶心、时欲呕吐、腹胀等脾胃症状, 治疗多从清化脾胃湿热着手, 此病机的确立具有一定的临床意义。 2 通利瞳,通利二便 由于阳黄初起, 湿热为重, 可见身目发黄、小便黄、舌苔黄腻或黄白腻等, 此时的治疗关键在于清利湿热, 而清利湿热又必须通利大小便, 只有通利大小便, 使邪有出路, 才能迅速退黄。仲景早在《金匮要略·黄疸病》篇中即指出:“诸病黄家, 但利其小便;假令脉浮, 当以汗解之。”“一身尽发热而黄, 肚热, 热在里, 当下之。”如果不注意通利二便, 仅用清热燥湿解毒诸药, 则邪无出路, 黄疸不易消退。《景岳全书》指出:“阳黄证多以脾湿不流, 郁热所致, 必须清火邪, 利小水, 火清则溺自清, 溺清则黄自退。”可见通利大小便是清泄湿热而治疗阳黄的首要方法。但是, 通利二便法只是治疗阳黄湿热偏盛的主要方法, 若黄疸病久, 转属阴黄而为脾虚、寒湿、血瘀诸证者, 则不可妄用, 尤其不可通泻大便, 否则, 将更损脾胃之气, 而犯“虚虚”之戒。 3 高ph复合之热以热强湿上的槲草 仲景创制的茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤、栀子柏皮汤、大黄硝石汤、麻黄连轺赤小豆汤等均为清热化湿利湿之剂, 而各方所主又各有其特点。 3.1 不同大旨和下方下方 《伤寒论》236条“阳明病, 发热汗出者, 此为热越, 不能发黄也;但头汗出, 身无汗, 剂颈而还, 小便不利, 渴饮水浆者, 此为瘀热在里, 身必发黄, 茵陈蒿汤主之。”260条“