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《金匮要略》病证结合模式的理法方药探析 长期以来，“证书”在中医学领域发挥着无与伦比的作用。辨证论治, 作为中医理论体系中具有显著特异性和最佳代表性的内容, 起着主宰中医灵魂的作用。所以在中医理论体系中有一个体现着“以证为纲”的著名学术内容, 即“同病异治, 异病同治”。而“同病”所以要“异治”, “异病”所以能“同治”, 其根本原因是由“证”的异同决定的。因为“同病异治, 异病同治”, 亦即在辨病的层次上与施治分离脱节, 久之辨“病”的地位就被放在次要的位置上了。那么辨病的环节真的可以被允许忽视吗?辨病对中医而言有无临床意义?对“病”的研究究竟应该被放在一个什么样的学术地位上? 关于病证关系, 《金匮要略》首创并遵循着以病为纲、按病论述、据病立法、病分各类、逐类设证、因证制方、按方用药这样一种较为成熟的理法方药俱备的体例系统模式。在这个模式中, 病作为全书的主要框架, 构建成全书的主干结构 (五脏风寒积聚病篇除外, 而关于该病篇不少注家学者都认为不是《金匮要略》原书内容) 。各个独立的病种构成了各篇目间相互独立的单元。围绕着病, 各单元理法方药等具体内容方得以层层展开。这种以病为纲的模式充满着书中的各个层面。 1 张仲景关于肺疾病的认识 在《金匮要略》以病为纲的大前提下, 其病种的设立, 追求着以其特有的病理变化为病种设置标准的原则。虽然这种认识有时是张仲景式的。 如《金匮·咳嗽上气病》中囊括了包括哮喘、气喘、咳嗽、咯痰、呼吸困难等呼吸系统病理变化的所有病症在内。如果仅仅是围绕辨证进行施治, 则通过分析病情的诸种表现, 围绕着肺这一病变的主要脏腑, 可以满足以脏腑辨证、八纲辨证等方法进行辨证所需的条件, 并进而完成施治的任务。但张仲景不止于此, 而是致力于对“病”的认识, 虽亦以咳嗽咯痰气喘等为主症, 在他认识到某些病有其自身特有的病理变化、病变过程时, 即将之从咳嗽上气病中独立出来, 为之设立独立病种。如肺痈、肺痿、肺胀、支饮等病证。这种将肺痈等病从咳嗽上气病中分离出来, 独立成病的现象, 充分表现出张仲景追求对疾病进行辨识的学术特征。 再如在《金匮要略》黄疸病篇中分别介绍到了黑疸和女劳疸的内容。其中黑疸是湿热发黄、寒湿发黄等诸黄的转归, 与肝炎后肝硬化等病症颇为相似;女劳疸多认为相当于慢性肾上腺皮质功能减退之阿狄森病。由于黑疸与女劳疸在症状上都有黑的表现、在病机上都有虚的征象存在, 如果仅以辨证为前提, 则不言而喻, 这两个疾病的“异病同治”是有着广泛的存在基础的, 但因为对疾病辨别的追求, 《金匮要略》还是将女劳疸与黑疸各自独立成病。 2 对于“类”的划分 《金匮要略》的部分病种为了解决证型众多, 直接以病御证有所困难的问题, 或是由于某些证与证之间存在着的一定的共性, 形成了一个一个的证型集群的问题, 于是在病与证这两个层次之间, 另设有一个过渡性的层次, 这就是“分类”。 如痰饮病篇, 根据饮邪停留的部位, 又划分为狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。这个分类即是处于痰饮病与具体证型之间的一个过滤性层次。各方证的具体证型隶属于这四饮之下, 并围绕着这四饮各自展开。如支饮指饮停胸肺者, 根据其饮的兼寒挟热、属虚属实, 再分设小青龙汤证、葶苈大枣泻肺汤证、木防己汤证等。相对于饮停于其它部位的痰饮病, 这些方证证型之间存在着俱属于肺有停饮这一共性特征, 形成了区别于它处停饮的证型集群。再如水气病篇根据引起水肿的病因病机, 又划分为风水、皮水、正水、石水几类等。 勿庸置疑, 这个“类”的划分是以病为设置、存在的前提的。如“痰饮病”分为四饮的前提是都由“饮”停为患, 四饮即根据饮邪所停部位而分。水气病即水肿病, 其分类的前提是都有水肿存在。 3 从病机认识,主要有两种病机 《金匮要略》的病因学内容较为复杂, 这里我们仅讨论其主动、自觉追求与病的特异性关系方面的内容。在一些非症状命名的病种中, 《金匮要略》力图分析认识这些有着特异性病理变化疾病的特异性病因问题。 如狐病, 是一种类似于当今白塞病的疾病, 从其病名即可看出, 张仲景认为这是一种由某些病原微生物所引起的疾病。实际上现代医学早期也认为白塞病的病因是某些病原微生物所引起的。 再如女劳疸, 其症多有肾虚的表现。而女劳者, 房劳也, 所伤者肾, 该病病名阐述了该病特异性的病因病机。 有时这种特异病因认识的追求因为时代条件的限制, 也有显得不够严谨、正确之处。如中风病, 即相当于脑卒中, 在认识其出现半身不遂、口眼歪邪这一特有症状的原因时, 《金匮要略》提出:“血虚, 络脉空虚, 贼邪不泻, 或左或右;邪气反缓, 正气即急, 正气引邪, ?僻不遂”。虽然这种认识是张仲景式的, 但其病因认识追求与病的特异性关系的特点则是显露无疑的。 4 持续小汗出之方 《金匮要略》为湿、痰饮、