血栓性微血管病的诊治课件.pptxVIP

血栓性微血管病的诊治 复旦大学附属肿瘤医院监护室 林琼华 nA 16 year old girl nanemia, petechiae, fever and renal involvement n “Acute febrile, anemia with hyaline thrombosis of terminal arterioles and capillaries” Moschowitz Arch Intern Med 1925;36:89-9 Slide 2 背景 n定义 TMA (Thrombotic microangiopathy) 以微血管性 溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床 症候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内 皮下间隙增宽及血小板性血栓形成为主要病理改 变 Slide 3 血栓性微血管病 血栓性微血管病 TMA 血栓性微血管病 肿瘤/化疗 硬皮病 H因子 突变 恶性 高血压 血管炎 移植 其它 HUS 妊娠 TTP Slide 4 Slide 5 n 溶血性尿毒症综合征 (Hemolytic Uremic Syndrome，HUS) ：微血管病性溶血 性贫血，血小板减少和肾功能衰竭三联征, 主要见于婴 儿和儿童 n 血栓性血小板减少性紫癜 (Thrombotic thrombotytopenic purpura,TTP) ： HUS 三联征并伴有NS症状和发热，主要见于成人 Slide 6 血栓性微血管病 n 感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤 寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可病毒、HIV等 n 遗传：多为常染色体隐性遗传，预后不良，病死率高 n 药物：丝裂霉素 (MMC，2%-3%) 、顺铂、博来霉素、长春新碱、 阿糖胞苷、柔红霉素，口服避孕药物、抵克立得、噻氯匹定、奎 宁 n 继发性：继发于SLE、链球菌感染后肾小球肾炎、MPGN 、肿瘤、 妊娠、实体器官 (肾、心脏及肝) 及骨髓移植后 n 特发性：病因不明，病变可以复发，可有补体缺乏 Slide 7 HUS病因 典型D+HUS (腹泻相关) 非典型D-HUS (非腹泻相关) 机制 VTEC感染(Verotoxin-producing E. coli ) 补体旁路途径的调节异常 年龄 多见于儿童 各年龄 起病 急骤 隐匿 前驱 急性胃肠炎前驱症状 不伴有腹泻前驱症状 预后 较好，不易复发 较差，易复发 Slide 8 HUS分型 nVTEC菌株感染及Stx的细胞毒作用 n 内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤 n血小板激活、内皮损伤 nvWF因子异常 Slide 9 发病机制 nVTEC菌株产生的志贺菌毒素 (Stx) 可以损害肠粘膜血管， 引起出血性结肠炎 n 其中70%为 O157：H7 n Stx可诱导内皮细胞释放vWF因子促进血栓形成 Slide 10 VTEC菌株感染 与粘膜细胞受体结合 VTEC 血管内皮系统 HUS 出血性结肠炎 粘膜血管网 Verotoxin 腹泻 O157:H7 Slide 11 nRBC、PLT和内皮细胞膜均有TF (Thomsen-Friedenreich) 抗原，被N-乙酰神经氨酸酶所覆盖 n 神经氨酸酶降解N-乙酰神经氨酸酶使TF抗原裸露，造成血 细胞聚集、肾小球损伤和广泛的微血拴形成 产神经氨酸酶 (neuraminidase) 肺炎链球菌 RBC PLT 内皮细胞病 神经氨酸酶 HUS Slide 12 nvWF具有介导血小板粘附于血管壁的功能，内皮细胞损伤后 vWF释放入外周血 nHUS患者急性期血浆中完整的vWF亚基大量减少，vWF的异常 结构片段增加，而vWF巨大多聚体则减少。 nvWF和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血管 内血栓的形成 Slide 13 vWF因子异常 n 急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰 n 蛋白尿，镜下血尿、管型尿，重度溶血可有血红蛋白尿 n 光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮 细胞下间隙增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓形成 n 肾小动脉可见血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而引起局灶或广 泛的肾内质坏死 Slide 14 肾脏 Slide 15 病理表现 n 急性期即有溶血性贫血和血小板减少 n 血小板凝聚、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减少 (通常为30×109~100×109/L)，不成熟的血小板增加 n 末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等异形红细胞 (破碎红细胞正 常0.5%, 若0.5-2%, 高度怀疑微血管溶血) n 网织红细胞、LDH及非结合胆红素增加，coomb’s试验常常阴性 n 凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常 Slid