月份病历质控检查持续改进PDCA.docxVIP

2021年9月份病历质控情况检查持续改良 一、 工作方案〔P）： 本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问 题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。按照上个月 检查结果，本月制定的持续改良工作方案如下： 及时归档率＞98%； 甲级病历比率N95%； 质控率＞85%； 4?入出院诊断符合率＞98% ； 住院时间超30天的患者管理制度完成率＞98%； 三级医师查房制度完成率＞98%； 病历书写完整性＞98%。 月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。 二、 实施〔D）： 本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情 况，敦促病历的及时完成及内容标准，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发 现问题并及时通报改正； .月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、 汇总并进行分析，提出整改意见； .强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写根本标准、医嘱制度，并要求知 行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。 三、 检查〔C） 1、9月份本科室住出院病历数102例，归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99 份〔质控率97%〕，检查结果符合甲级病历数98份，乙级病历1份，甲级率99%，乙级病 历占比1%。 9 JJ病历分皱占比比较 2、 乙级病历1份为： 20210012624陈献起男，65岁，缺出院小结。 3、 其他病历存在问题有： 首页工程填写错误〔如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市 安义县〕； 首页及入院工程错误〔如17岁患者勾选已婚，入院录记录24岁结婚等〕； 入院记录及首程现病史描述不全〔过于简单，如现病史及主诉局部不符、描述不 全；有心动过速病史但“否认高血压病史〃；〕 入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明； 入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致，出院诊断“脑堵塞〃在病程 中未记录； 会诊记录代替病程记录，日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析 等； 首程入院诊断、时间与首页不一致； 2级及以上手术缺术前讨论，术后3天内无上级医师查房； 入院与首程之间复制，病程记录5天记录一次； 风险评估缺项或勾选错误〔如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正 常〕； 5、本月住院时间超30天的病历5份，均记录阶段小结，抽查病历三级医师查房完成 率为99%，病历书写完整性为99%，均到达预期标准。 四、分析、改良措施〔A）： 通过检查汇总分析，9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房 完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提 高，到达预期制定的目标。 外二科4月-9月质控指标比对 6D.03%20.03%仿 仿 份 份 份 馅■届控套■用级率5333%96%64% 72% 54.5D5S93.23% 9S.23% 95. 6D.03% 20.03% 仿 仿 份 份 份 馅 ■届控套 ■用级率 5333% 96% 64% 72% 54.5D5S 93.23% 9S.23% 95.3 瑜 及时归档辜 ■三级医U币查房完成率 1DD% 55% 1DDK L5D% 1D5% 98% 5S% 99 炙 9D.3B-K 55.93% 1DD% 99炙 57% 99% 1DD% 存在其他不少问题，分析其原因，总结归纳为： 1、 病历书写质量较前有较大改善，但还是存在粗心大意，书写完成后未对病历进行 检查，空项未及时填写，对病历的重要性缺乏认识，缺陷病历反映出医师对书写病历的重 要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历的书写，如个别医生在病程记录 中，有些时间节点没有精确，手术时间未明确〔手术记录单与麻醉单不一致〕，还有往往 只记录病人病症，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检 查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评 价，使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形。 2、 医师工作量大，相关记录不够全面、不够仔细，如主诉与现病史不符，完全依赖 模板，现病史局部未按主诉实际病症进行描诉，且描诉过于简单，未记录伴随体征及有鉴 别价值的阴性体征。 3、 医师对三佳电子病历系统不熟悉。个别医生对三佳系统操作不熟悉，记录病历时 选择模板错误或找不到记录位置，对表头填写及表格填写不标准等。例如有的病历上级医 师查房记录存在两处表头、两处时间，上级医师职务不明等情况。 4、 病历书写人缺乏根底训练。病历书写人由于种种原因，缺乏根底训练，对？病历书 写标准？内容未完全掌握，加之临床工作经验缺乏和工作量较大，书写病历时可能存在急 躁情绪