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新世纪的房颤现实与虚构 由中国生物工程学会关节腕管研究所、美国心律杂志联合举办，以及国际动态心电图与无创心电杂志（cafs）与大连医科大学第一医院举办的第四心室动力学国际论坛（cfs），该论坛于2006年7月14日至16日在大连举行。来自美、法、德、意、瑞、澳、韩、日,以及包括台湾、香港在内的两岸三地数百名专家及500余名代表参加了会议。大会对心房颤动(房颤)这一世纪顽疾从基础到临床、从药物治疗到导管消融、从心脏起搏到外科手术等各领域进行了全面和深入的交流与探讨。 会议首先由意大利Critelli教授以一个新颖的题目“新世纪的房颤:现实与虚幻”开场。整体概括了房颤上个世纪走过的艰辛探索历程,以及其间经历的失望与希望。房颤目前已经被定义为日益增多的“流行病”。众所周知,老龄化是其中的重要原因,但最近的流行病学研究显示,即使校正了年龄、性别和其他合并疾病后,房颤的发病率仍在持续增加。转复房颤可以避免电生理重构或结构重构、避免应用抗凝药物和心力衰竭。在治疗房颤的几种方法中,药物的疗效令人失望,应用药物往往是经验性的,药物治疗的患者房颤复发率高达40%～60%,而且容易发生抗心律失常药物的致心律失常作用。心房起搏部分患者效果较好,能够预防心律失常复发,且不用担心药物所致的缓慢性心律失常,但很多患者仍然无效。心房自动除颤因患者的耐受性差、成本高和操作复杂,证实是一场梦。近年,房颤的射频消融治疗逐渐受到重视,新的概念认为肺静脉肌袖是房颤的触发区域,并据此产生新的消融策略,包括肺静脉口节段消融、环肺静脉消融以及各种附加线消融。许多新技术的出现更加利于房颤的消融,包括远程导航系统、三维心脏影像融合系统等,使消融导管定位更加精确,并大幅减少了消融操作时间和X线曝光时间。其后,他将目前房颤的治疗概括为以下几个方面:(1)房颤的转复仍是临床重要于段,值得提倡;(2)房颤抗凝治疗的普及与加强非常重要;(3)基质消融是房颤导管消融的有效方法;(4)“杂交”策略,如进阶技术和埋藏式药物释放系统的结合,也可能是较好的方法;(5)房颤可能与基因型有关,基因干预治疗可能有效,可能在未来进入临床应用;(6)炎症可能在房颤的发生发展中扮演重要角色,C反应蛋白水平升高与房颤转复后早期复发有关。随后参会的专家针对房颤的导管消融、外科消融、起搏治疗、药物治疗以及房颤与其他疾病的交互关系进行了深入地探讨。 肺静脉狭窄/栓塞过滤法 导管消融治疗房颤仍然是本次会议的热点。首先,来自美国Mayo Clinic的Packer教授总结了目前国际上开展射频导管消融的主要方法以及相应的临床研究结果。目前主要消融策略包括:(1)电生理指导下左心房-肺静脉节段电隔离;(2)环肺静脉消融,电生理证实左心房-肺静脉电隔离;(3)环肺静脉消融,无需证实电隔离;(4)环肺静脉消融基础上进行左心房附加线消融;(5)左心房复杂碎裂电位(CFAE)消融;(6)神经节丛消融等。导管消融治疗房颤的疗效已有目共睹,几个主要中心的成功率报告均较高(包括再次消融),在阵发性房颤患者中90%,永久性房颤70%～90%。无疑,导管消融已经给房颤患者带来了曙光。但是这并不说明房颤的消融已经成熟,也不能断言各种方法孰优孰劣。实际上众多消融方法并存的本身就说明了对房颤机制理解以及消融方法学进一步改进和完善的必要性。不同的消融方法蕴含着对房颤不同的理解,针对着不同的房颤发生机制。如何进一步综合消化各种不同机制的理解,针对性地在不同房颤患者采取个体化且合理有效的方案成为将来的研究趋势和方向。目前已经有中心进行了尝试,如法国波尔多实验室进行的分步骤阶梯式消融,已经综合了肺静脉环形消融、线性消融、碎裂电位消融等等,并且显示较高的成功率。但是最终的消融术式显然还需要很长的一段路要走。来自德国汉堡的Karl-Heinz Kuck教授进一步总结目前的导管消融术式,并提出自己的看法。首先,以法国Haissaguerre为代表的肺静脉节段电隔离,是最常用的方法之一,肺静脉电隔离的即刻成功率几乎可达100%,最初报告临床房颤控制率50%～60%,复发病例再消融患者中95%肺静脉-心房传导恢复,主要并发症是肺静脉狭窄或闭塞,局限性在于仅对肺静脉内触发点触发的房颤有效,而对于与肺静脉口部或心房内触发点触发的房颤,效果仍存争论。目前这种消融策略,成功率85%。其次,以意大利Pappone为代表的三维标测指导下的肺静脉解剖隔离(有或无附加线),也是主流消融方法,成功率70%～95%,不强调肺静脉电隔离,肺静脉狭窄/栓塞少见,主要治疗机制是肺静脉隔离、房颤基质的消融和去迷走神经作用等。局限性在于Carto标测仅仅提供左心房解剖和局部电压图,而无肺静脉电位和消融线上局部电位信息,消融后与消融线上残存裂隙相关的房性心律失常的发生率可达30%。第三,CFA