耳科病症：脓耳变症.docxVIP

PAGE PAGE 1 耳科病症：脓耳变症 脓耳变症一词，出自第四版教材《中医耳鼻喉科学》，是指由脓耳因邪热火毒壅盛，或邪毒内陷、走窜扩散所变生的一类病症。 本病相当于西医化脓性中耳炎及乳突炎的并发症。 脓耳变症主要是由于脓耳失治或治疗不力，邪毒内侵，蚀损骨质，脓液流窜、扩散所致，与邪毒炽盛，或体质虚弱，邪毒久困等有密切关系。常见的脓耳变症有口眼斜（见本章第十一节）、耳后疽、耳下疽、脓耳眩晕、脓耳成痉、黄耳伤寒、脓耳脑痈等。 西医认为，急、慢性化脓性中耳炎及乳突炎均可引起并发症，而以胆脂瘤型中耳炎为最常见，骨疡型次之，急性中耳炎者少见，慢性单纯性中耳炎一般不引起并发症。致病菌毒力强或对抗生素不敏感，年老体弱或年幼，营养不良或全身慢性疾病，机体抵抗力弱，以及脓液引流不畅时，容易产生并发症。感染主要沿破坏、缺损的骨壁，以及血行途径或正常解剖途径与未闭合的骨缝途径。其并发症一般分为二大类，即颅外并发症和颅内并发症。较常见者，前者如耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德（Bezold）脓肿、迷路炎、周围性面神经麻痹等；后者如硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。 一．耳后疽 耳后疽是指脓耳因邪毒炽盛或失治，邪毒入侵完骨所形成的溃腐化脓成痈，以脓耳病程中出现耳后完骨部红肿疼痛，触之有波动感，甚则溃破流脓为主要表现的耳病。《中医耳鼻喉科学》教材称为耳根毒。 本病相当于西医耳后骨膜下脓肿。 古代文献中，隋代《诸病源候论》卷39说：“附骨痈，是风寒搏血脉，入深近附于骨也。十二经之筋脉，有络耳后完骨者，虚则风寒客之，寒气折血，血痞塞不通，深附于骨，而成痈也。其状无头，但肿痛。”这是似于本病的最早论述，但所述病因病理与现代认识则不一定符合。明代王肯堂《证治准绳．疡医》卷３首论“耳后疽”并谓：“一人耳后寸余发一毒，名曰锐疽，焮痛寒热，烦躁喜冷，此胆经蕴热而然，先用神仙活命饮一剂，势减二三。时值仲冬，彼惑于用寒远寒之禁，自用十宣托里之剂，势渐炽，耳内脓溃，喉肿闭，药不能下而殁。”清代《医宗金鉴．外科心法要决》论“耳后疽”时指出：“有初起失于托里，或误食寒凉，则毒不能外发，遂攻耳窍，脓从耳窍出者，名为内溃，属虚，多服十全大补汤。大抵少年得此证者，其愈最缓；老年得此证者，易于成漏。” [病因病理] １．热毒攻耳：急性脓耳或慢性脓耳急性发作，热毒壅盛，内攻完骨，化腐成脓。 ２．邪恋耳窍：耳后疽已溃，脓血溃流，气血亏损，正气不足，驱邪不力，毒恋于耳及完骨。 西医认为本病主要是由于慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或急性融合性乳突炎时，乳突腔畜积的脓液从乳突外侧骨皮质溃破流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下脓肿。若脓肿穿溃耳后皮肤，则形成耳后瘘管，长期不愈。 [临床表现与诊断] 1．病史：有急性脓耳或胆脂瘤型、骨疡型慢性脓耳病史。 2．症状：耳道溢脓突然减少，耳内及耳后区疼痛，伴发热、头痛。 3．检查 ⑴鼓膜穿孔，起于急性脓耳者，可见穿孔小，鼓膜红肿；因于慢性脓耳者，多为鼓膜边缘性穿孔，并见脓液引流不畅，或有外耳道后上壁红肿下塌。 ⑵乳突区皮肤红肿隆起，耳后沟消失，耳郭向前、下、外方移位，肿处压痛明显，若脓已成，则按之有波动感，诊断性穿刺可抽出脓液。若穿溃则脓液不止，形成瘘管。 ⑶X线乳突照片示乳突炎症或有骨质破坏阴影。 [鉴别诊断] １．耳根毒：本病是西医所指耳周化脓性淋巴结炎。症见耳周近耳根处淋巴结红肿疼痛，位置浅表，触痛明显，继而红肿剧增，破溃流脓。病程较短，溃口容易愈合，一般不形成瘘管。《证治准绳．疡医》卷３说：“或问耳根结核何如？曰：是名耳根毒，状如痰核，按之不动而微痛，属足少阳胆经兼三焦风热所致。”《医宗金鉴．外科心法要决》亦说：“耳根毒初痰核形，肿如伏鼠焮赤疼，三焦风火胆怒气，暴肿溃速非疽痈。” ２．耳疖：位于外耳道后方者可引起耳后红肿疼痛，但无耳膜红肿穿孔，牵拉或按压耳屏时耳痛加重。 ３．外喉痈：本病多见于西医所指颈部化脓性淋巴结炎。病变多位于颈侧或颏下、颌下，多由喉关痈或急性乳蛾、龋齿所致。局部红肿隆起，触痛明显，继而溃破流脓。病程较短，一般不形成瘘管。 [辨证论治] １．热毒攻耳证 主证：病脓耳，耳内流脓突然减少，耳痛及耳后疼痛加剧，外耳道后上方红肿下塌，耳后肿胀，耳后沟消失，完骨部红肿压痛，或有波动感。伴发热、头痛，口渴，舌质红，苔黄，脉数有力。 治法：清热解毒，消肿散痈。 方药：仙方活命饮[97]加减。 加减：酌加紫花地丁、蒲公英之类清热解毒；大便秘结者加大黄泻火通便；口苦咽干，烦躁易怒，脉弦滑数者，加黄芩、栀子、龙胆草之类清肝泻火，或改用龙胆泻肝汤[77]加减。 ２．邪恋耳窍证 主证：耳后疽已溃，时溢浊脓不止，疮口淡暗。伴倦怠乏力，口微干，苔微黄，脉弦缓。 治法：托里排脓。 方药：托里消毒散[118]加减。 [西药治疗]