第七讲医疗保险的基金管理课件.pptxVIP

第七讲医疗保险的基 金管理 主要内容 ● 概述 ● 征缴管理 ● 支出管理 ● 财务管理 ● 监督管理 2 一、概述 3 (一)医保基金管理的意义 ● 保证医保制度的正常运行 基金征缴的规章制度、费用偿付的业务规程、 供需方监管与风险监控、对医保机构监督机 制均属于基金管理范畴 ● 保证医保制度的可持续性发展 供、需、保三方利益协调-制度可持续性 ● 减轻政府负担 ● 促进社会经济发展 4 (二) (社会)医疗保险基金的 管理原则 ● 集中管理 ● 政事分开 ● 专款专用 ● 收支平衡 ● 效率原则 5 (三)医保基金管理的主要内容 基金的征缴和稽核 ● 医疗费用的支付 ● 财务管理 ● 风险管理 ● 监督管理 6 二、 征缴管理 7 (一)基本要求 按时足额征缴 ● 服务方便快捷 ● 划拨准确及时 ● 协调医疗支付 8 (二)征缴程序 参保管理 -参保登记 -经办机构受理 -参保信息登记 ● 缴费管理 核定缴费基数 - 明确交费时限 -征缴医疗保险费 -确定医疗保险待遇 9 (三)征缴稽核管理 ● 稽核的意义 确保保费的足额征缴、保证劳动者管理 ● 征缴稽核的内容 参保稽核：不参保、选择性参保、投机性参保 缴费稽核：工资收入的真实性、退休人员资格和退 休金的准确性、是否按时足额缴费、欠费与补缴情 况 其他稽核内容：是否如实告知医保政策、是否有冒 名顶替、是否有截流医疗保险费情况等 10 稽核程序： -送达通知 -实施稽核工作 -稽核审理 -稽核整改 ● 稽核方法 - 日常稽核、重点稽核、举报稽核、 -实地稽核、书面稽核 11 三、 支出管理 12 (一)基本要求 ● 严格医保基金管理支付范围 -两定点、急诊、异地就医 - 三目录 直接医疗费用 ● 严格医疗费用的支付水平 -执行医保支付政策 -计算机管理 -定点机构的监督 -不能超过直接医药费用 13 制定方便快捷的支付流程 -参保人员医疗费用结算尽可能前移 -支付凭证和手续尽量简化 -涉及多险种保险的尽可能的一单结算 明确医疗费用的申报时限、保险周期 14 充分反映权利与义务对等 ● 有利于医疗保险基金的风险控制 15 (二)医疗费用支付流程 分类整理退单、 支付明细表 扣款说明 按医疗保险 政策、定点服 务协议审核 计算机处理 (录入、计算 待遇、对帐) 身份识别 单据审核 汇总核对 费用抽检 医院、药店、 单位、个人 打印拨付单、 明细表 财务部门 审查、作帐 相关负责人 复核、审批 经办机构 受理 16 常见的医疗费用支付流程 -人工结算 -医疗保险卡结算 -住院费用记帐结算 -网上实时结算 17 (三)医疗费用支付的审核 审核的依据： -有关法规、条例和管理办法：三个目录、两 个定点、 一个结算办法、支付政策、缴费与 个人情况、定点服务协议 规章制度和管理要求：卫生、物价、药监 18 审核内容： 支付责任审核 -基本情况审核 -医疗费用合理性审核 费用清单和原始医疗记录审核 19 四、财务管理 20 (一)财务管理的主要内容 运行情况监控 ● 财务账户管理 ● 编制收支预算和决断 ● 征缴和支出的监督和审核 ● 医保基金的财务分析 21 (二)财务账户管理 基金收入户 社会保险基金收入 -社会医疗保险基金收入 -税务机关征收的不用 ● 基金支出户 ● 财政专户 ● 统一国有商业银行只能开设一个账户 22 (三)医保基金预算 ● 一个财务年度终了前，需： 编制本年度预算执行情况与决算结果 编制下年度预算草案 ● 医保基金预算编制过程 全面分析本年度预算执行情况 合理确定下年度基金收支规模 细分各项预算支出 合理确定下年度基金结余 23 基金预算编制须注意的问题 平衡预算 ● 充分考虑影响收支的各种因素 ● 要得到其他业务部门的认可 ● 有利于基金风险控制和管理 ● 尽量与医疗费用结付方式相结合 24 (四)医保基金决算 编制医疗保险基金财务报告，包括资产负债表、 收支表、有关附表以及财务情况说明书，内容 包括： 医保基金的收入情况 -医保基金的支出情况 -医保基金结余的情况 -医疗保险按基金预算执行情况 基金管理的主要工作 -附财务部门规定格式的报表 25 (五)医保基金的投资管理 为促进医保基金保值增值，医保经办机构和受 委托机构用医保基金购买金融资产或实际资产 ● 基本原则 安全性原则 -盈利性原则 -流动性原则 -分散投资原则 合法性原则 26 医保基金的投资方式 ● 储蓄存款 ● 债券 ● 委托银行贷款 27 五、 监督管理 28 (一)概念与目的 依照有关法律法规，对社会医疗保险基金的预 决算、基金收支、基金的运营管理的合法性、 真实性、有效性进行监