医疗器械经营企业许可证注销申请表通知.docx

医疗器械经营企业许可证注销申请表 （申请人填写） 企业名称 注册的经营地 址 仓库地址 经营范围 见注 1 见注 1 见注 1 见注 1 隶属关系 邮政编码 《医疗器械经 营企业许可证》 见注 1 证号 法定代表人 企业负责人 质量管理人 联系人 职工总数 注销理由： 见注 1 职务 见注 1 职务 见注 1 职务 电话 见注 3: 职称 学历 见注 2 职称 学历 职称 学历 传真 从事质量管 理人员总数 法定代表人签字（盖公章）： 被委托人签字： 联系电话： 年 月 日 日 年 月 注： 1 . 填写内容应与《医疗器械经营企业许可证》内容一致 2 填写国家认可的学历、技术职称。 3. 填写企业实有人数。