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医疗器械经营企业许可证换证申请表
企业名称
曾用名
注册地址
经营地址
通讯地址
法人代表人
企业负责人
质量管理人
许可证编号
企业登记注册类型
本年度销售额
电话
: 传真
电话
传真
电话
传真
手机
手机
手机
取证时间
经营方式
利税
主要销售品种(页面不够,可另加附页)
序号
产品名称
注册号
生产单位
企 业
基 本
情 况
法定代表人签字:
年 月 日 (公章)
市级 药
品 监督
管理 部
门 意见
法定代表人签字:
年 月 日 (公章)
省级 药
品 监督
管理 部
门 意见
法人代表签字:
年 月 日 (公章)
注:申请换发 山类(包括山类和□类)医疗器械经营企业许可证事项 的需准
备三份材料:一份报省局审批,一份市局备查,一份自备。
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