医疗器械经营企业许可证申请表通知.docx

省扬州药品监督管理局医疗器械经营许可证许可登记事项批件编号：申请单位当地药监部门初审意见经办人：负责称学历学历学历拟质量管理部门负责人联系人从事器械经营管理工作年限身份证号码电话职称学历传真总面积经营表姓名学历住址身份证号码性别职称年龄籍贯联系电话邮政编码受教育情况工作经历从事器械经营质量管理工作年 省扬州药品监督管理局医疗器械经营许可证许可登记事项批件编号：申请单位当地药监部门初审意见经办人：负责 称学历学历学历拟质量管理部门负责人联系人从事器械经营管理工作年限身份证号码电话职称学历传真总面积经营 表姓名学历住址身份证号码性别职称年龄籍贯联系电话邮政编码受教育情况工作经历从事器械经营质量管理工作年 医疗器械经营企业许可证申请表 企业名称： ___________________________ 申请人 （盖章或签名）： _______________________________________ 受理部门： ______________________________ 受理日期： ______________________________ 限企业人员一览表序号姓名性另S年龄职务毕业学校及专业学历职称身份证号码1234567891011 限企业人员一览表序号姓名性另S年龄职务毕业学校及专业学历职称身份证号码1234567891011江苏 表姓名学历住址身份证号码性别职称年龄籍贯联系电话邮政编码受教育情况工作经历从事器械经营质量管理工作年 称学历学历学历拟质量管理部门负责人联系人从事器械经营管理工作年限身份证号码电话职称学历传真总面积经营 江苏省扬州食品药品监督管理局 人：年月日受理日期经办人部门意见发证机关意见年月日领导意见年月面积仓储面积办公面积场所状况（平方米）拟法定代表人签字：被委托人签字：年月日年月日企业质量管理人简历限企业人员一览表序号姓名性另S年龄职务毕业学校及专业学历职称身份证号码 人：年月日受理日期经办人部门意见发证机关意见年月日领导意见年月 面积仓储面积办公面积场所状况（平方米）拟法定代表人签字：被委托人签字：年月日年月日企业质量管理人简历 限企业人员一览表序号姓名性另S年龄职务毕业学校及专业学历职称身份证号码1234567891011江苏 表姓名学历住址身份证号码性别职称年龄籍贯联系电话邮政编码受教育情况工作经历从事器械经营质量管理工作年 1．内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 2．其它申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码 并装订成 册。 3．申请资料经当地药品监督管理部门初审后报江苏省扬 州药品监 督管理局。 限企业人员一览表序号姓名性另S年龄职务毕业学校及专业学历职称身份证号码1234567891011 限企业人员一览表序号姓名性另S年龄职务毕业学校及专业学历职称身份证号码1234567891011江苏 面积仓储面积办公面积场所状况（平方米）拟法定代表人签字：被委托人签字：年月日年月日企业质量管理人简历 表姓名学历住址身份证号码性别职称年龄籍贯联系电话邮政编码受教育情况工作经历从事器械经营质量管理工作年 省扬州药品监督管理局医疗器械经营许可证许可登记事项批件编号：申请单位当地药监部门初审意见经办人：负责 扬州市医疗器械经营企业基本情况表 拟办企业名称 拟注册地址 经营方式 拥有仓库： □所有权 □使用权 拟仓库地址 隶属单位 邮政编码 注册资金 租赁单位 万元 拟经营范围 职务 拟法定代表人 身份证号码 职务 拟企业负责人 身份证号码 职务 拟质里负责人 身份证号码 职称 职称 职称 学历 学历 学历 拟质量管理 部门负 责人 联系人 从事器 械 经营 管理 工 作年限 身份证号码 电话 职称 学历 传真 总面积 经营面积 仓储面积 办公面积 场所状况（平方米） 拟法定代表人签字： 被委托人签字： 年 月 日 年 月 日 称学历学历学历拟质量管理部门负责人联系人从事器械经营管理工作年限身份证号码电话职称学历传真总面积经营省扬州药品监督管理局医疗器械经营许可证许可登记事项批件编号：申请单位当地药监部门初审意见经办人：负责限企业人员一览表序号姓名性另S 称学历学历学历拟质量管理部门负责人联系人从事器械经营管理工作年限身份证号码电话职称学历传真总面积经营 省扬州药品监督管理局医疗器械经营许可证许可登记事项批件编号：申请单位当地药监部门初审意见经办人：负责 限企业人员一览表序号姓名性另S年龄职务毕业学校及专业学历职称身份证号码1234567891011江苏 人：年月日受理日期经办人部门意见发证机关意见年月日领导意见年月 企业质量管理人简历表 姓名 学 历 住 址 身份证号码 性别 职称 年龄