应用掌侧钛板内固定结合肌间隙内注入透明质酸钠治疗桡骨远端骨折的疗效观察.docxVIP

应用掌侧钛板内固定结合肌间隙内注入透明质酸钠治疗桡骨远端骨折的疗效观察 动脉远端骨折是指距手术远端关节面3cm以内的骨折，约占全身骨折发生的1.6.1。目前，治疗仍以传统方法改为外部石膏固定。然而，对于严重断裂的非手术治疗，如手术远端骨折、局限性骨关节炎、腕关节功能障碍等。 笔者对自2010-05—2012-06收治的54例桡骨远端不稳定骨折, 均应用掌侧钛板内固定、关节腔及肌间隙内局部注射透明质酸钠,短期腕指伸直位石膏托外固定,疗效满意,现报告如下。 1 手术方法及术中 1.1一般资料本组54例,男32例,女22例;年龄20~62岁, 平均48岁; 骨折按AO/AS II分型:B1型13例,B1型8例,B3型9例,C1型6例,C2型10例,C3型8例。 受伤机制:摔伤28例,车祸伤15例, 重物砸伤或挤压伤11例。 闭合性骨折38例,开放性骨折16例。 1.2手术方法本组均采用Henry手术切口, 经桡侧屈腕肌腱与桡动脉间隙进入, 切断部分旋前方肌, 充分显露桡骨远端骨折端及游离骨折块,部分患者切开腕关节囊显露关节面,清除嵌压的软组织后,直视下行骨折牵引复位,克氏针临时固定(自关节面交叉穿入固定),骨质缺损明显者适当植入人工骨粒填充, 矫正掌倾角、尺偏角及短缩畸形,恢复关节面平整,安放掌侧斜T形钛板。 术中均在C型臂X线机透视下明确骨折复位良好,冲洗创面后直视下在关节腔内及周围注入约2 ml透明质酸钠, 修复旋前方肌覆盖钛板,以防钛板与肌腱、神经产生粘连,肌间隙内再注入少许透明质酸钠以防肌腱粘连。 掌侧石膏托固定于腕、掌、指伸直位及前臂旋后位,对于因粉碎性骨折并骨质缺损严重、内固定作用有限者,适当延长石膏托外固定时间(3~6周),并指导其功能锻炼。 2 并发症及关节功能评定标准 本组均获随访,时间为9~15个月,平均12.5个月,X线片显示均获骨性愈合,掌倾角、尺偏角恢复, 桡骨轴向无短缩(图1),无植骨排异反应及感染,无神经、肌腱损伤等并发症。 肘关节功能按评定标准［2］: 优32例,良21例,差1例,优良率98.1%。 肘关节活动情况及骨折移位情况详见表1。 3 手术入路选择、固定方式及术后处理原则 3.1桡骨远端粉碎性骨折手术治疗的必要性及手术方式的选择有学者［3］通过研究发现:桡骨远端关节面移位超过2 mm,局部应力将增加27%~51%,同时应力中心将大部分转移至尺骨,造成腕关节位置及运动的变化,导致腕关节发生创伤性关节炎,严重影响关节功能。对于桡骨远端骨折涉及关节面且移位大于2 mm、掌倾角消失且反向倾斜等大于25°、桡骨短缩大于5 mm等不稳定骨折的病例［4］,非手术治疗难以恢复关节面光整,闭合复位后容易再移位,难以坚强固定,导致骨折畸形愈合、骨性关节炎、腕关节功能障碍等,临床上需积极采取手术治疗,直视下重建腕关节解剖结构,坚强固定后进行功能康复训练。 对于桡骨远端骨折手术入路选择可根据骨折类型、骨折块移位方向等确定,可分为背侧入路及掌侧入路［5］,背侧入路安置内固定物需切开伸肌支持带甚至切除Lister结节［6］,易引起肌腱摩擦后粘连、断裂等, 而掌侧入路因掌侧骨皮质与屈肌腱之间空间较大,允许置入较大内固定物,缝合切断的旋前方肌,有效地阻止了屈肌腱、正中神经受内固定物的激惹。 本组均采用掌侧入路,安置钛板时尽可能接近远端关节面,根据骨质缺损情况适当填充人工骨粒,尚未出现神经、肌腱、桡动脉损伤等并发症。 术后腕掌指关节因前臂屈肌力量强于伸肌而保持休息位,背伸活动训练较困难,易出现屈肌挛缩［7］。 笔者尝试对所有患者术后均固定于腕、掌、指伸直位, 1周后拆除石膏托,既可预防屈肌挛缩,又能早期进行患肢功能训练,术后康复明显优于既往无石膏托外固定者。 3.2透明质酸钠在桡骨远端骨折手术中的应用桡骨远端粉碎骨折术后有可能出现创伤性关节炎;骨折端损伤周围肌肉及腱性组织,同时受手术剥离机械刺激,术后势必导致肌腱不同程度粘连,腕关节康复训练遇上难题。 透明质酸钠是构成关节软骨、腱鞘滑液的主要成份,由葡萄糖醛酸和乙酰氨基葡萄糖组成的双糖单位聚合而成［8］,在关节软骨中具有软骨的弹性及保水性, 促进软骨修复及缓冲应力的作用［9］,同时,具有良好的可吸收性及组织相容性,对关节生理功能及预防肌腱粘连的发挥起至关重要的作用［10］,在本研究中,对所有骨折复位后关节腔及肌腱间隙内注入透明质酸钠,既能更好促进软骨修复及减少关节面不平整造成对软骨的磨损,又能隔离肌腱及周围组织间接触而预防肌腱粘连,术后腕关节康复训练效果满意。