下肢组织间液体水肿的诊断与治疗.docxVIP

下肢组织间液体水肿的诊断与治疗 组织间液体积聚会导致水肿，通常用于下肢。这是许多疾病发展过程中的临床表现，也可能与药物治疗、生活环境和习惯有关（见表1）。周围水肿是由于液体在血管、淋巴和组织间隙之间平衡失调, 引起组织间隙液体容量增加所致。体内液体失衡主要有4个原因:血浆渗透压下降、毛细血管通透性增加、毛细血管静水压增加和淋巴系统阻塞。液体郁积后, 激活肾素血管紧张素醛固酮系统和垂体后叶素, 导致水钠潴留出现水肿。 1 鉴别诊断 通过病史采集、体格检查、放射学和实验室检查, 进行鉴别诊断能得到正确的病因诊断, 为临床治疗提供依据。而下肢水肿的临床处理, 首先应该针对重要器官系统功能不全或威胁生命的因素。 1.1 肢体改性的反应 完整的病史内容包括: (1) 发病情况, 持续时间, 缓慢出现还是突然发生。 (2) 病变部位, 全身还是仅位于某一特定部位, 一侧还是双侧肢体, 上肢还是下肢。 (3) 病变特征, 凹陷或非凹陷性水肿, 痛疼和压痛, 皮肤有无破损、增生和色泽变化。 (4) 伴随症状, 体重增加和减少, 有无呼吸困难或夜间呼吸困难。 (5) 加重因素, 抬高肢体是否减轻, 长时间坐或站立是否加重;饮食习惯是否摄盐过多, 使用新药或改变剂量;外伤, 卧床不起。 (6) 严重程度, 能否行走, 感到鞋、戒指、衣服或腰带变紧。 1.2 肢体水肿的观察 根据下肢水肿可能的病因, 进行全面和仔细的体格检查。注意重要的阳性体征, 如:颈静脉怒张, 心脏扩大和杂音, 肺部啰音, 腹水和肝颈反流征等。详细的周围血管和皮肤检查, 注意浅表静脉显露和怒张, 动脉搏动减弱或消失, 皮肤颜色、温度、溃疡和其他病变, 以及感染或外伤的体征。观察上肢和下肢水肿是否同时存在, 测量肢体周径。单侧肢体水肿者, 应与对侧肢体比较, 踝上尺寸变化1cm或小腿处2cm, 就应该作进一步检查。此外, 还应测量病人身高和体重的变化, 通常体重增加10%以上, 才会出现水肿。 下肢水肿表现为凹陷性和非凹陷性两种, 其严重程度有多种分级方法。Wiese凹陷性水肿分级方法:按压水肿部位5s, 放松压迫后, 观察皮肤恢复正常的时间, 将凹陷性水肿分为四级。;I级30s, II级30~59s, III级60~89s, IV级90~120s。非凹陷性水肿不能压陷, 与组织纤维化或肌肉水肿等有关, 常见于淋巴水肿、脂肪水肿、黏液水肿和晚期慢性心功能不全 (CVI) 。可测量肢体某一部位平面周径, 来评估水肿的严重程度。淋巴水肿分级见表2。 1.3 超声心动图检查 大多数情况下, 通过全面完整的病史和体格检查便可获得诊断, 但在一些疾病, 特别是病变早期、水肿较轻或周期性发作时, 辅助检查对建立正确的诊断是有帮助的。心电图和胸部放射检查, 全血计数、血液生化检查、甲状腺激素、尿液分析等, 对评估基本的肾、肝、甲状腺功能和营养情况, 以及排除心肺疾病时必须检查。 对考虑慢性淋巴源性水肿时, 可应用淋巴闪烁扫描检查淋巴管功能和结构。如不能确定或准备做外科手术治疗的淋巴水肿病人, 可行放射核素淋巴造影, 但这种检查仅能了解静态淋巴管状态, 而且是有创的, 操作较困难, 并有加重淋巴水肿的潜在危险。在中老年病人出现不可解释的下肢水肿时, 不管是否有症状或体征, 均应行超声心动图检查了解肺动脉压。有一些技术对判断特发性水肿是有用的, 如:早晚测量体重、水负荷试验和体位试验等。CT和MRI能观察软组织影像结构变化和不同区域之间液体转移, 有助于区别静脉水肿和淋巴水肿。超声波检查能准确地观察浅表和深层软组织变化, 但不能提供更多的淋巴水肿的解剖结构信息。Duplex静脉超声可认为是检查静脉倒流、深静脉血栓部位和范围的最准确的无创性检查方法, 但对腓肠肌静脉和髂静脉血栓形成检查时准确性较差。 2 疾病原因的识别和诊断 2.1 静脉压jvp 应该优先评估心脏的病因, 因为这些情况可能威胁生命。心脏疾病诊断的临床预测因子包括:颈静脉压 (JVP) 水平、心动过速、呼吸困难、疲劳、体重增加、心绞痛、端坐呼吸、啰音或ECG变化, 以及超声心动图变化。特征是双侧、凹陷性水肿, 如长期严重心功能不全者也可引起肢体水疱和糜烂性湿疹。 2.2 dvt的临床病理--pcr检测 下肢深静脉血栓形成 (DVT) 和慢性静脉功能不全 (CVI) 是下肢水肿的最常见原因。收集病史时, 应该注意DVT形成的危险因素:静脉血流缓慢、血管损伤和血液高凝。DVT常见体征包括, 疼痛、触痛、水肿和红斑, 通常是单侧性的, Homans征可能阳性, 通过肢体duplex超声检查和血液D-dimer检查, 一般可以确诊。 CVI是年龄50岁以上水肿病人最常见的病因之一。CVI所致水肿是单侧或双侧凹陷性水肿, 早期抬高肢体可消退,