妇产科学医案,正常产程的监测要点和规范处理病例分析.docxVIP

正常产程的监测要点和规范处理 妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到由母体娩出的全过程称为分娩（delivery）。妊娠满28周至不满37周（196~258日）期间分娩，称为早产（premature delivery）；妊娠满37周至不满42周（259~293日）期间分娩，称为足月产（term delivery）；妊娠满42周及其后（294日及294日以上）分娩，称为过期产（postterm delivery）。2020年中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会发布了《正常分娩指南》。 知识扩展1： 关于足月妊娠定义的新进展 过去，我们把妊娠满37周~42周（259~293日）期间分娩，称为足月产，并且认为在此期间分娩的胎儿结局基本一致。 新的研究表明，在这5周内的新生儿结局（特别是呼吸系统疾病发病率）随着分娩周数的不同存在差异。对于没有并发症的孕妇，在39周~40?+6?周分娩的新生儿不良预后最少。 因此，美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科学会、母胎医学会、美国儿科学会及WHO于2012年推荐： 早期足月产（early term）：37周至38?+6?周。 完全足月产（full term）：39周至40?+6?周。 临产的诊断：临产（in labor）开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30s或以上，间歇5~6min，同时，伴随着进行性的宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。 总产程（total stage of labor）即分娩全过程，指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出的全过程。临床上分为3个产程。 第一产程（first stage of labor）又称宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张，即宫口开全（10cm）。 第二产程（second stage of labor）又称胎儿娩出期，指从宫口开全到胎儿娩出的全过程。 第三产程（third stage of labor）又称胎盘娩出期，从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程，需5~15min，不应超过30min。 病例摘要 2014年3月22日上午4时。 患者，女性，28岁，主因“停经39?+2?周，规律腹痛5h”于我院急诊就诊。平素月经规律，5/30天。末次月经2013年6月20日，预产期2014年3月27日，核对孕周无误，定期在我院产检。唐氏筛查低风险，排畸彩超未见异常，75g OGTT无异常，骨盆测量各径线大致正常。孕期平顺，近期胎动好。2天前见红，5h来自觉规律腹痛，3~4min一次，每次持续30s，伴阴道少量出血，无阴道流水等不适。既往体健，0-0-0-0。 【问题1】 通过上述问诊，该患者可疑的诊断是什么？ 思路：?患者育龄女性，现已足月，2天前见红，5h前自觉规律腹痛，应考虑是否临产，并与先兆临产鉴别。 知识点1：先兆临产 预示孕妇不久即将临产的症状称先兆临产。 1.假临产（false labor）　孕妇在分娩发动前，常出现假临产。其特点是宫缩引起下腹部轻微紧缩感，持续时间短（多小于30s）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现、清晨消失，宫颈管不短缩，宫口不扩张，给予镇静药物能抑制假临产的宫缩。 2.胎儿下降感（lightening）　又称轻松感。多数孕妇感到上腹部较前舒适，进食量增多，呼吸较前轻快，系胎先露部下降进入骨盆入口使宫底下降所致。因压迫膀胱常有尿频症状。 3.见红（show）　在分娩发动前24~48h，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的黏液相混排出，称见红，是分娩即将开始的可靠征象。若阴道流血量较多，超过平时月经量，不应认为是先兆临产，应想到妊娠晚期出血如前置胎盘、胎盘早剥、前置血管破裂等。 【问题2】 病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？ 思路：?对急诊患者而言，应进行有重点的查体，包括患者血压、胎心（包括一次宫缩的前、中、后）及阴道检查。 知识点2：阴道检查 阴道检查能直接触清宫口四周边缘，包括评估颈管消退程度、宫口扩张程度、胎先露部及先露的高低、胎膜是否破裂等。如已破裂，应观察羊水性状；若先露为头，还能了解矢状缝及囟门，确定胎方位，以及产瘤的大小；如触及条索状物，要考虑到脐带脱垂。另外，注意宫缩前后宫口扩张和先露下降的程度有助于对产程的进展进行评估。 在严密消毒后进行阴道检查，并不增加感染机会。但产程中应该适当限制阴道检查次数。 检查记录 体格检查：血压120/80mmHg，胎心率140次/min。消毒后阴道检查：宫颈管消失，宫口开2cm，先露头，S?-2?，胎膜未破，宫缩时宫口开大3cm，胎膜凸。手摸宫缩30s/3~4min，强度中等，子宫弛缓好。 初步诊断：①宫内孕39?+2?周，G?1?P?0?，头