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胆道系统
一、超声检查技术
(一)患者准备
胆道系统检查前,患者24 小时内低脂饮食,禁食8 小时,肠道气体太多影响检查时,可饮水后检查或改日检查。 检查时,嘱患者平稳呼吸,必要时屏气接受检查。
(二)体位
主要选取仰卧位、左侧卧位,必要时可右侧卧位及胸膝位,于右锁骨中线与肋弓交界处检查。
(三)仪器
采用腹部检查条件,一般使用3 ~5MHz 凸阵探头,肥胖患者可选用2.5MHz,婴幼儿可选用高频探头。
(四)检查方法
胆囊检查最常采用右肋弓下扫查和右肋间扫查,最大切面测量胆囊大小,主要观察胆囊大小,胆囊壁是否光滑、是否增厚,胆囊腔内是否有异常回声。 异常回声分为低回声(低于正常肝实质回声)、等回声(与正常肝实质回声相当)和高回声(高于肝实质回声)。
胆管检查常采用剑突下、右肋弓下和右肋间扫查,肝内胆管与相应门静脉伴行,肝外胆管上段与门静脉主干平行走行,之后走行于十二指肠及胰头部后方,肝内胆管检查时常沿伴行门静脉追踪扫查,肝外胆管检查时,首先在肝门部门静脉主干旁寻找肝外胆管上段,之后加压并下移探头,追查肝外胆管,观察胰头段肝外胆管时,加压探头清楚显示胰头部,并以胰头作为透声窗观察胰头段肝外胆管,正常情况下,胆管内径小于伴行的门静脉内径。
图11-1-1 正常胆囊声像图
图11-1-2 正常胆总管声像图
二、超 声 表 现
不同个体间胆囊大小差异较大,形态多变,长轴切面多呈梨形。 正常胆囊轮廓清晰,长径一般不超过9cm,前后径不超过4cm,胆囊壁光滑,厚2~3mm,囊腔内为无回声,胆囊远场回声增强(图11-1-1)。
胆管通常分为肝内胆管和肝外胆管。 肝内胆管包括左右肝管及其分支,在肝内与门静脉伴行,三级以上胆管正常情况下往往不能清晰显示。 肝外胆管通常上分为上段和下段,一般将肝总管和胆总管十二指肠上段称为肝外胆管上段,其余部分称为下段,肝外胆管下段由于气体干扰经常不能显示。 肝外胆管内径一般5 ~8mm,部分胆囊切除后患者及老年人肝外胆管会稍增宽,一般不超过10mm(图11-1-2)。
三、常见疾病的超声诊断
(一)胆囊炎
1.急性胆囊炎
【诊断要点】
(1)胆囊体积增大,胆囊壁正常或增厚:
胆囊体积增大,张力增高,前后径往往超过4cm。胆囊壁可正常或增厚,急性化脓性胆囊炎时,胆囊壁可弥漫性增厚,呈“双边影”(图11-1-3)。
图11-1-3 急性胆囊炎超声表现
胆囊前后径增大,囊壁不厚
(2)胆囊内沉积物:
胆囊内胆汁可呈均匀无回声,也可因化脓感染出现稀疏或密集的分布不均的“云雾状”回声。
(3)胆囊结石:
胆囊内可见结石样强回声,可于胆囊颈管处嵌顿。
(4)超声墨菲征(ultrasonic Murphy sign)阳性:
探头在胆囊体表区加压,患者疼痛加重。
(5)胆囊周围积液。
(6)胆囊穿孔:
胆囊壁连续性中断,胆囊周围积液,可伴有腹腔积液及腹膜刺激征阳性。
【鉴别诊断】
(1)胆囊体积增大:
①胆总管梗阻时,胆囊增大往往伴有肝内胆管扩张;②患者长时间禁食或胃肠外营养时,胆囊增大常以长径为主,胆囊内可出现浓稠胆汁。
(2)胆囊壁增厚:
化脓性胆囊炎、肝硬化、右侧心力衰竭及肾脏疾病均可引起胆囊壁增厚呈“双边影”,要结合病史以鉴别。
(3)胆囊内沉积物:
化脓性胆囊炎囊内出现沉积物是以脓性分泌物和坏死组织细胞为主,回声杂乱,不均;稠厚的胆汁呈密集的细点样低回声,分布均匀。
2.慢性胆囊炎
【诊断要点】
(1)胆囊壁稍增厚,不光滑,呈均匀中高回声,壁厚度一般超过3mm(图11-1-4)。
(2)胆囊内可见结石样强回声,胆囊内沉积物回声。
(3)胆囊与周围组织粘连萎缩时,胆囊轮廓及囊腔模糊不清。
(4)部分病例合并充满型胆囊结石,胆囊壁低回声与结石强回声及结石声影构成囊壁-结石-声影三联征,即“WES”征(wall-echo-shadow)(图11-1-5)。
(5)增生性胆囊炎的胆囊壁显著增厚,可超过1.5cm,壁呈低回声或等回声,多均匀增厚,也可结节样增厚,黏膜面表现平滑自然。
(6)萎缩胆囊炎表现以胆囊缩小为著,囊壁稍增厚,严重者囊腔消失,超声检查难以发现胆囊。
图11-1-4 慢性胆囊炎超声表现
胆囊壁增厚,不光滑
图11-1-5 充满型胆囊结石“WES”征超声表现
胆囊内充满结石,箭头示,仅见胆囊壁(弧形高回声)、充满胆囊的结石(弧形强回声)及其后宽大声影,即“WES”征
【鉴别诊断】
(1)结合病史与非胆囊病变所致胆囊壁增厚相鉴别。
(2)慢性胆囊炎与厚壁型胆囊癌鉴别:厚壁型胆囊癌胆囊壁多局限性增厚,黏膜面凹凸不平,与周围肝实质分界不清;慢性胆囊炎囊壁多均匀增厚,黏膜面平滑自然,与周围肝实质分界较明显。
(3)胆囊“WES”征与十二指肠气体相鉴别:后者随十二指肠蠕动发生位置变化和形态改变。
(二)胆囊结石
【诊断
中西医结合高级讲师、教师资格证持证人
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