超声医学,肺动脉高压病例分析.docxVIP

肺动脉高压 肺动脉高压包括原发性肺动脉高压与继发性肺动脉高压，二者之间应予以鉴别。 原发性肺动脉高压病因不明，可能与自身免疫性疾病、病毒感染、化疗有关。 主要见于儿童及年轻人。 引起继发性肺动脉高压的疾病很多，其病理解剖及病理生理变化也各不相同。 肺动脉高压导致右心阻力增高，右室壁肥厚，舒张受限，右房压升高，导致右侧心力衰竭。 【诊断要点】 1.①二维超声心动图表现：右心房、右心室增大，右室壁增厚，右室流出道及肺动脉增宽；②CDFI：三尖瓣或肺动脉瓣反流；③频谱多普勒：肺动脉频谱加速时间缩短，射血前期时间延长，射血时间延长，减速时间延长，形态呈“匕首”状。 2.超声心动图常用的肺动脉压评估方法是应用三尖瓣反流或心内分流间接估测肺动脉收缩压。 3.肺动脉收缩压分级 轻度：30～50mmHg；中度：50～70mmHg；重度：＞70mmHg。 4.超声心动图可以对肺动脉压进行无创的估测，常用的评估方法是应用三尖瓣反流或心内分流间接估测肺动脉收缩压。 （1）在不存在右室流出梗阻和肺动脉狭窄时，可应用三尖瓣反流估测肺动脉收缩压：PASP=4V?TR?2?+RAP（V?TR?为应用连续多普勒测量的三尖瓣反流峰值速度，RAP 为右房压）。 （2）室间隔缺损的肺动脉收缩压估测：分为以下两种情况。 心室水平左向右分流时：PASP=SBP-4V?S?2?（SBP 为收缩压，V?S?为室水平左向右分流峰值速度）。 心室水平右向左分流时：PASP=SBP+4V?S?2?（SBP 为收缩压，V?S?为室水平右向左分流峰值速度）。 （3）动脉导管未闭的肺动脉收缩压估测：大动脉水平左向右分流时：PASP=SBP-4V?S?2?（SBP为收缩压，V?S?为大动脉水平左向右分流峰值速度）。 心室水平右向左分流时：PASP=SBP+4V?S?2?（SBP 为收缩压，V?S?为大动脉水平右向左分流峰值速度）。 （4）根据肺动脉反流测肺动脉舒张压：PADP=4V?PAED?2?+RAP（V?PAED?为肺动脉瓣反流最大峰速度，RAP 为右房压）。 （5）根据肺动脉反流测肺动脉平均压：PAMP=4V?PAEMD?2?+RAP（V?PAEMD?肺动脉瓣反流最小峰速度）。 【鉴别诊断】 原发性肺动脉高压诊断需要排除继发因素，包括先天性心脏病、心脏瓣膜病、肺动脉栓塞等，有时要结合心导管和血管造影检查。 继发性肺动脉高压要积极寻找原发病，避免漏诊。 【病例分析】 【临床资料】 患者，女，16 岁。 主诉：全身水肿半个月。 查体：血压95/70mmHg，颜面部水肿，心前区隆起，可闻及Ⅲ级广泛收缩期杂音。 肝脾大，双下肢水肿。 实验室检查：血浆D-二聚体＜500μg/L）。超声心动图表现见图9-4-1。 【超声心动图表现】 1.右心显著增大，肺动脉内径增宽，室间隔偏向左室侧，与左室后壁同向运动（图9-4-1A ～B）。 2.肺动脉瓣关闭时探及轻度反流，三尖瓣关闭时探及中度反流，反流峰速为4.1m/s，间接估测肺动脉收缩压为80mmHg（图9-4-1C～E）。 3.下腔静脉扩张，内径随呼吸变化率减小（图9-4-1F）。 4.左室内径相对减小，左室壁运动尚可。 房、室间隔连续完整，房、室水平未见分流。 动脉导管未见开放。 【提问与思考】 超声技术评估肺动脉高压的方法及临床应用有哪些？ 图9-4-1　超声心动检查资料 A.左室长轴切面二维图像；B.左室短轴二维图像；C.肺动脉瓣反流CDFI 图像；D.三尖瓣反流CDFI 图像；E.三尖瓣反流频谱图像；F.下腔静脉长轴二维图像 LV：左心室；LA：左心房；RV：右心室；RA：右心房；AO：主动脉；IVC：下腔静脉；PA：肺动脉 【诊断思路】 应用超声心动图对患者进行检查，左室长轴切面即可发现右心室明显增大，此时应该对患者的肺动脉压力进行评估。 然后对能够引起右心增大、肺动脉高压的疾病进行鉴别，包括房间隔缺损、肺源性心脏病、肺静脉异位引流等。 超声心动图示房、室间隔连续完整，房、室水平未见分流，动脉导管未见开放，排除了房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭。 患者血浆?D?-二聚体小于500μg/L，排除了肺动脉血栓栓塞。 患者年轻女性，无长期呼吸系统疾病病史，排除了肺源性心脏病。 此时就要考虑原发性肺动脉高压。 【最终诊断】 原发性肺动脉高压。