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早产 早产（preterm birth）是常见的妊娠时限异常，也是新生儿及婴幼儿死亡的主要原因，存活儿并发脑瘫、智力低下等严重残疾的风险高。我国采用的早产定义是妊娠满28周或出生体重≥1 000g至妊娠不满37足周的分娩。早产定义上限全球一致但下限各国不同：多数发达国家采用妊娠满20周或出生体重≥500g，也有采用24足周者，而大多数发展中国家包括中国沿用WHO 20世纪60年代的定义，即妊娠满28周。 不同国家早产发生率不同，最低约3%，高者超过14%，发病率的差异除与早产定义不同有关外，还与种族、生活方式、妊娠并发症等多种因素有关。美国的资料表明，发生在28周前的早产约占5%，在28~31周发生早产者占12%，32~33周的早产占13%，70%的早产在34~36周。 病例摘要 孕妇28岁。停经24周，下腹部阵发性隐痛，来产科门诊就诊。无阴道流血及流液。大小便正常。 患者平素月经规则，6~7天/28天。停经40天时尿hCG阳性，停经11周超声检查：胎儿头臀长符合停经月份，颈部透明层厚度（NT）1.5mm，单胎妊娠，双侧附件未发现异常。患者孕1产0。否认高血压、慢性肾炎、糖尿病、出血性疾病等病史。既往体健。 【问题1】 通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？ 思路1：?已婚育龄女性，首次妊娠，现停经24周，停经早期尿hCG证实妊娠，已经早孕期超声检查核实孕周。故妊娠24周诊断成立。需了解腹部阵痛是否为宫缩，如果是，需了解宫缩频率和强度。 检查记录 体格检查：孕妇身高160cm，体重64kg，血压120/70mmHg，无明显水肿，心肺听诊未发现异常。腹软，宫高23cm，腹围85cm，先露臀、浮，胎心132次/min。腹部触诊观察20min，扪及3次宫缩，每次宫缩持续10~20s。 思路2：?患者有宫缩但不规则，需要了解宫颈有无变化。 知识点1：如何测量宫颈长度预测早产？ 研究表明，在妊娠16~24周间经阴道超声测量宫颈长度，如宫颈长度20mm，早产风险明显增高。这是预测早产的一个重要指标。测量宫颈长度要求标准化，要点包括：①排空膀胱后经阴道超声；②探头置于阴道前穹窿，避免过度用力；③选择标准矢状面（图2-10），将宫颈图像放大到全屏的75%以上，清晰显示宫颈内口和外口，测量宫颈内口到外口的直线距离；④连续测量3次，取最短值。 图2-10　测量宫颈长度 如果患者存在宫颈明显缩短，可给予特殊孕酮预防宫颈提前成熟。 知识点2：哪些种类孕酮能预防宫颈提前成熟？ 目前经过临床研究证实能预防早产的特殊类型孕酮，包括17α-羟己酸孕酮酯、阴道孕酮凝胶和微粒化孕酮胶囊三种。对有晚期流产/早产史，此次妊娠无早产症状，宫颈长度无明显缩短者，推荐17α-羟己酸孕酮酯。对无晚期流产/早产史，但妊娠24周前宫颈明显缩短，宫颈长度20mm者推荐使用阴道孕酮凝胶或者微粒化孕酮胶囊。Meta分析表明，对宫颈缩短者，经阴道用微粒化孕酮胶囊或孕酮凝胶可减少33周前早产及围产儿病死率。 补充检查记录 患者经阴道超声检查，宫颈长度30mm；腹部超声胎儿结构筛查：未发现明显异常，羊水指数10.0cm。 【问题2】 上述检查结果说明了什么？需要用宫缩抑制剂吗？ 思路：?该患者妊娠24周，有不规则宫缩，宫颈长度正常。无使用宫缩抑制剂的指证，也不需用孕酮或宫颈环扎，无需使用糖皮质激素促胎肺成熟。 告知该孕妇不必紧张，其宫缩可能是妊娠期子宫敏感性增加的生理性表现。即使是规则宫缩，只要宫颈无进行性缩短、扩张等改变，亦不需特殊处理，因为单纯有规则宫缩者，大约90%的孕妇不会在7天内分娩，其中75%的人将会足月分娩。我国早产指南已经明确，有规律宫缩、孕周尚小的孕妇，只有当伴随宫颈明显缩短时，才应该使用宫缩抑制剂并且促胎肺成熟治疗，以减少滥用宫缩抑制剂及其带来的副作用。 【问题3】 该孕妇是否需要宫颈环扎？ 思路：?宫颈环扎适用于宫颈机能不全，且无宫缩的患者。该孕妇目前无宫颈环扎适应证。 病情发展及门诊记录 孕妇在门诊完成检查后，腹痛自行消失，在日间病房继续观察2h，未再出现腹痛，始终未出现阴道流血、流液。随访。 4周后孕妇来院产检：无腹痛、无阴道流血、流液。胎动正常。胎盘位置正常。 孕妇妊娠31?+?周，因性交后腹部阵发性疼痛6h，并有少量阴道流血，急诊来院。体格检查：体温、脉搏、血压均正常。腹软，扪及宫缩，宫高29cm，腹围87cm。宫缩监护仪显示，20min内有4次宫缩，持续30~40s。宫腔静息压10mmHg，宫缩时最大压力40mmHg，胎心正常。消毒外阴后阴道窥检：宫颈基本展平，宫口未开。超声显示，单臀先露、坐骨棘上1cm、固定，先露下方及侧方未见脐带。 知识点3：早产分类及定义 我国早产指南中，将早产分为先兆早产和早产临产。先兆早产定义为：在妊娠28周~37周，出现规