儿科学新生儿寒冷损伤综合征病例分析,病例导入法.docxVIP

新生儿寒冷损伤综合征 新生儿寒冷损伤综合征（neonatal cold injury syndrome）简称新生儿冷伤，亦称为新生儿 硬肿症（scleredema）。该病可由寒冷、感染、窒息等多种原因引起。多发于冬春寒冷季节，早产儿多见。病初表现为体温降低、吸吮差或拒乳、哭声弱，加重时发生硬肿和多器官损害等表现。 新生儿寒冷损伤综合征的病因及发病机制与以下因素有关：①早产和保温不足：早产儿体温中枢不成熟，体温易随环境温度波动；体表面积相对较大，皮下脂肪少，组织对热的绝缘性差，散热多；新生儿在寒冷、缺氧、酸中毒、休克等病理情况下主要靠棕色脂肪产热，其代偿能力有限；皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高，低体温时易于凝固继而出现皮肤硬肿；②某些疾病：严重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能源物质消耗增加、热卡摄入不足，加之缺氧又使能源物质的氧化产能发生障碍，故产热能力不足。即使在正常散热的条件下，也可出现低体温和皮肤硬肿，严重的颅脑疾病也可抑制尚未成熟的体温调节中枢使散热大于产热，出现低体温甚至皮肤硬肿；③多器官功能损害：低体温和皮肤硬肿，使局部血液循环不畅，加重缺氧和代谢性酸中毒，导致毛细血管通透性增加，出现水肿；若病情持续加重，则可发展为多器官损害。 新生儿寒冷损伤综合征的诊疗经过通常包括以下环节： 1.详细询问出生史、喂养史、发病时间及诱因、皮肤症状、硬肿发生部位和顺序、其他器官功能受损症状。 2.查体时重点关注体温、血压、心率、呼吸、皮肤颜色、硬肿部位、硬肿范围、瘀点瘀斑、毛细血管充盈时间等体征。 3.根据病情需要，选择进行血常规，血小板计数，血气分析，血液生化（血糖、肝肾功及酶谱、血电解质），凝血功能及DIC筛查，血培养，胸片，心电图等重要的辅助检查。 4.积极复温，热量及液体供给，控制感染，纠正器官功能紊乱。 临床关键点 （1）本病首先要通过询问病史，明确有无发病诱因，如早产、寒冷、保暖不当、严重感染、窒息史、摄入不足等。 （2）明确有无相关临床表现：不吃、不哭、低体温（体温 ＜35℃，重症＜30℃）、硬肿、多器官受累等。 （3）了解该病的治疗原则。 临床病例 日龄为3天的新生儿，主因“皮肤硬肿2天”来急诊就诊。初步病史采集如下： 患儿于入院前2天（即生后1天）开始出现双小腿皮肤硬肿。于当地医院就诊，予以保暖、抗感染等治疗后，皮肤硬肿无明显缓解，范围由双小腿向上渐发展至双侧大腿及臀部。病程中伴有反应差、拒乳、体温不升、哭声低弱。为进一步诊治转入我院治疗。 患儿为G1P1，孕32周于家中自然分娩，冬季出生。母亲血型O型，母产前3天有高热史，胎膜早破1天。生后不哭，全身发绀明显。出生体重1400g。生后未规律喂养。家族史：否认家族遗传病史。 初步病史采集后，因患儿主要表现为反应差、低体温及硬肿，按新生儿寒冷损伤综合征思路分析，临床随之需考虑以下相关问题。 【问题1】 该患儿发生寒冷损伤综合征的病因可能有哪些？ 思路： 新生儿寒冷损伤综合征的 常见病因有： （1）内在因素： 新生儿体温调节功能低下：①体温调节中枢发育不成熟，体表面积大，易于散热；②生后早期主要以棕色脂肪组织化学产热为主，缺乏寒战的物理产热，产热代谢的内分泌调节功能（如儿茶酚胺、甲状腺素水平）低下；③在早产、低体重、小于胎龄儿更为明显。 （2）外在因素： ①寒冷环境：出生体重越低，胎龄越小，对环境温度要求越高；②摄入不足；③疾病：新生儿感染（肺炎、败血症及化脓性脑膜炎等）、窒息、颅内出血和红细胞增多症等原因，使机体处于高代谢状态，促进能源消耗，也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。 结合该患儿病史，总结其发生寒冷损伤综合征的病因如下：①低胎龄、低体重（孕周32周，出生体重1400g）；②寒冷环境：出生于冬季，于家中自然分娩，可能存在保暖不当；③可疑感染史：母亲产前3天有高热史，胎膜早破，提示患儿有感染可能；④出生缺氧史：生后不哭，全身发绀，有窒息史；⑤摄入不足：生后未规律喂养。 【问题2】 询问病史应围绕哪些方面进行？ 思路： ①母亲孕期有无感染性疾病史、胎膜早破，是否有不洁产检及分娩史，了解有无感染性因素存在；②是否存在宫内窘迫及产时窒息；③新生儿出生情况，如胎龄、出生体重、分娩环境、窒息史等；④新生儿生后开始喂养时间及喂养方式，注意有无摄入不足导致损伤可能；⑤新生儿其他疾病史，如重症肺炎、败血症、腹泻、窒息、颅内出血及严重的先天感染，先天性心脏病或畸形等；⑥询问有无该病的临床表现，早起可出现反应低下、拒乳、不哭或哭声低弱，活动减少，心率减慢，亦可出现呼吸暂停。典型症状为体温降低和皮肤硬肿，硬肿发生顺序一般为小腿—大腿外侧—臀部—面颊—上肢—全身。重症可能出现休克、DIC、急性肾衰竭和肺出血等。 【问题3】 病史采集结束后，下一步查体应重点关注哪些方面？ 思