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60例冠状动脉搭桥术60例临床分析 冠状动脉硬化是一种常见的疾病，在老年人中发病率很高。在西方发达国家, 冠心病是人类死亡的第一杀手, 占死亡原因的第一位。在我国, 由于生活水平的提高和社会环境的改变, 冠心病发病率有上升趋势。冠状动脉搭桥术能有效地缓解或解除患者心绞痛的症状, 改善患者心肌供血, 避免心肌梗死的发生, 提高生活质量和延长寿命, 并且手术并发症和死亡率都很低, 是一种公认有效的治疗方法。2002年12月至2006年11月我们共施行冠状动脉搭桥术60例, 效果良好, 现报告如下。 1 临床数据 1.1 不稳定性心绞痛 男52例, 女8例, 年龄40～79岁, 平均年龄 (52.31±8.12) 岁。其中陈旧性心肌梗死23例, 急性心肌梗死5例, 不稳定性心绞痛41例, 其中19例不稳定心绞痛非常严重, 完全丧失活动能力。合并高血压29例, 糖尿病18例, 左室室壁瘤3例, 慢性阻塞性肺病5例。EF35%5例, EF50%31例。两支病变10例, 3支病变34例, 左主干狭窄16例。心功能 (NYHA) Ⅱ级24例, Ⅲ级31例, Ⅳ级5例。 1.2 血管吻合并进行交互交叉形成 6例在体外循环心脏停跳下手术, 胸骨正中切口, 游离大隐静脉和乳内动脉后, 升主动脉插管, 右房插房腔管, 建立体外循环。转机降温, 分离出拟行冠状动脉吻合部位。阻断升主动脉后, 自升主动脉根部灌冷氧合血高钾停跳液, 心脏停跳下行冠状动脉搭桥远端血管吻合。吻合完毕, 开放升主动脉, 心脏复跳后, 用主动脉侧壁钳作桥静脉血管与升主动脉近端吻合。其中2例先行室壁瘤切除后, 再作冠状动脉搭桥血管吻合。45例在非体外循环心脏跳动下手术, 手术采用常规正中胸骨切口, 暴露心脏, 小剂量肝素化 (1mg/kg) , 同时做好不同程度的体外循环准备。用特制胸骨牵开器撑开胸骨, 纱布垫协助心脏暴露, 用局部心肌固定器固定靶血管部位心肌。切开冠状动脉, 用中空的冠状动脉内分流管阻止冠脉吻合口血流, 创造无血手术野。采用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作为血管移植物。使用7-0prolene无创伤线进行血管吻合, 先吻合冠状动脉远端, 再根据手术中的要求随时进行近端吻合, 吻合方法与常规冠状动脉旁路移植术相同, 其中2例术中改为体外循环下冠状动脉搭桥术。9例在并行体外循环心脏跳动下手术, 建立体外循环之后手术方法与OPCAB相同。 1.3 球囊反博弈致死量 全组共行左乳内动脉桥吻合59支, 桡动脉桥4支, 大隐静脉桥94支。远端吻合口1～4个, 平均 (2.7±0.9) 个。有6例使用了主动脉内球囊反搏 (IABP) 。 本组住院死亡3例, 死亡率5%。死亡原因包括:术后低心排血量1例, 复苏后出现严重低心排血量无法脱机1例, 昏迷伴多脏器功能衰竭1例。 本组并发症包括:急性左心功能衰竭1例, 心律失常 (室上性心动过速、房颤) 5例, 大量胸腔积液1例, 精神症状 (烦躁、谵妄) 7例, 出血二次开胸1例, 胸骨愈合不良1例。 随访1月～3年, 2例术后再发心绞痛, 全部病人均恢复生活自理或正常工作。 2 其他特殊的临床意义 众所周知, 常规体外循环心脏停跳下冠状动脉旁路移植术 (CCABG) 经过多年的临床应用, 手术技术已很成熟, 疗效也很确切。其优点体现在:给外科医生创造了无血的、静止的视野, 有利于进行冠状动脉的精细吻合。但体外循环本身所造成的术中及术后全身炎症反应却无法避免。另外, 建立体外循环虽然为手术的安全性提供了保障, 但其操作过程所带来的并发症亦不能完全避免, 其中有些 (如主动脉出血、血气栓等) 也可能威胁手术的顺利完成。 常温体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术, 心肌持续得以氧合血灌注, 心脏不停跳, 有效地维持空搏状态, 保持较接近生理状态的有氧代谢、酸碱平衡和电解质代谢。其主要的优点是:①手术操作对循环系统的稳定性影响较小;较易于心脏侧后壁血管的吻合;②避免低温和主动脉阻断造成的心肌缺血、缺氧性损伤和再灌注损伤, 对心肌保护有利;③简化手术操作程序, 体外循环时间明显缩短。但体外循环本身所造成的损害也无法避免。 非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术 (OPCAB) 因不使用体外循环, 完全避免了体外循环所导致的全身性炎症反应, 损伤轻、恢复快、而且也减少体外循环费用, 降低输血量, 缩短呼吸机辅助时间, 住ICU时间及住院时间。特别是对那些不能采用体外循环或采用体外循环有危险的高危患者优势更加明显。 随着冠心病介入治疗的迅速发展, 常温非CPB的CABG的不断增加, 接受CPB下的CABG术的病人, 多为冠状动脉弥漫性多支病变, 心肌梗死后合并巨大室壁瘤, 急性心肌梗死并发室间隔穿孔、二尖瓣返流、心源性休克的急症手术, 以及再次CA