儿科学伤寒病例分析,病例导入法.docxVIP

伤寒 伤寒（typhoid）是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病，在中国其发病率占消化道传染病的第2位或第3 位。随着卫生事业的发展、预防接种率的提高以及敏感抗生素的应用，其发病率有下降趋势。但近年来由于伤寒菌株的变异、抗生素的早期应用、人群免疫力的提高，增加了伤寒诊断的困难性。伤寒的主要症状表现为持续高热、全身中毒症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少、相对缓脉，严重者可出现肠出血、肠穿孔等并发症。儿童伤寒临床表现可不典型，容易发生误诊。 伤寒的诊疗经过通常包括以下环节： 1.详细询问病史，包括不洁饮食史、接触人群流行病学史、发热时间及热型、受累系统的临床表现。 2.查体时关注是否有玫瑰疹、相对缓脉、肝脾肿大等特征性表现。 3.及时留取血、尿培养进行伤寒杆菌培养，必要时留取骨髓培养。 4.进行肥达氏反应检测协助诊断。 5.同时注意除外其他引起发热及消化道症状的疾病。 临床关键点 （1）本病是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病，主要临床表现为持续高热、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少、相对缓脉，严重者可出现肠出血、肠穿孔等并发症。 （2）起病时白细胞可略高，多有轻度继发性贫血和白细胞减少，粒细胞有核左移现象，嗜酸性粒细胞消失是重要的辅助诊断依据，单核细胞相对增加。 （3）从血、尿、粪便、骨髓中，任一种标本分离到伤寒杆菌可诊断本病。 （4）特异性抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价≥1∶80，“H”抗体凝集效价≥1∶160，恢复期效价增高4倍以上有确诊意义。 临床病例 患儿，女，9岁，因“持续发热1周，腹痛、腹泻3天”就诊。 现病史：患儿于一周前开始出现咽痛、咳嗽、发热，每日体温38.5～39℃，发热前有畏寒，服退热药效果不佳，就诊于外院门诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予头孢克洛口服，症状无缓解。3天前出现腹痛、腹泻。腹痛为右下腹痛，为间歇性、阵发性加重，不伴有呕吐。腹泻4～8次/日，为黄色稀糊便。为进一步诊治就诊。 患儿自发病以来，精神、食欲差，少哭闹。 既往史：无传染病史。易患感冒，曾患支气管炎和肺炎。 个人史：足月顺产，出生无窒息，出生体重3150g；母乳喂养至1岁，4个月添加辅食。生长发育正常，按时接受国家计划免疫预防接种。 家族史：父母均体检，无遗传性疾病史。 体格检查：体温39.8℃，脉搏110次/分，呼吸32次/分，血压98/60mmHg。神志清，精神萎靡，哭声嘶哑，急性病容。全身未见黄疸、皮疹，颈部可扪及黄豆大小淋巴结数枚。双侧扁桃体Ⅱ度肿大、充血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率110次/分，心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脏肋下2cm，质软，脾未触及，右下腹部可触及2cm×5cm包块，有压痛，腹肌稍紧张。神经系统未见异常。 【问题1】 患儿在门诊时应注意询问哪些病史？ 思路： 是否有不洁饮食摄入史、腹痛位置是否有变化、流行病学接触史及既往是否有类似病史及基础疾病史。 补 充 病 史 发病前1周曾至卫生条件较差的乡镇军训，同去的同学目前也有请假未上学者，具体情况不详。腹痛开始即为右下腹痛，无转移性腹痛。 【问题2】 患儿虽在外院门诊诊为“上呼吸道感染”，但后来出现的哪些症状和体征提示存在其他问题？ 思路： （1）患儿3天前出现腹痛、腹泻，且精神、食欲差，查体发现体温39.8℃，脉搏110次/分，肝脏肋下2cm，质软，脾未触及，右下腹部可触及2cm×5cm包块，有压痛，腹肌稍紧张。补充病史提示可疑不洁饮食接触史及可疑群体发病，均提示需除外消化道感染性及消化道传染性疾病。 （2）患儿体温为39.8℃时脉搏仅为110次/分，即出现相对缓脉。同时伴有腹痛、腹泻，以及精神、食欲差，不喜玩闹，应考虑伤寒感染的可能。 知识点 相 对 缓 脉 一般来说，患者体温每升高一度，脉搏要加快15～20次。相对缓脉是指正在发热（尤其是高热）的患者，其脉搏的加快与体温升高的程度不呈比例。 【问题3】 患儿在门诊时可以做哪些检查？ 思路： 血常规、CRP、胸部X线摄片、腹部B超、便常规+潜血。 辅助检查结果 血常规：白细胞7.5×10?9?/L，中性粒细胞 60%，单核细胞12%，淋巴细胞27%，嗜酸性细胞 0%，嗜碱性细胞1%，红细胞4.06×10?12?/L，血红蛋白119g/L，血小板104×10?9?/L，CRP 23mg/L。胸部X线：双肺纹理增粗。腹部B超：肝脏增大，回盲部肠壁增厚、回声减低，回盲部淋巴结肿大。便常规：白细胞5～8/HPF，红细胞8～10/HPF，潜血：阳性。 【问题4】 根据以上信息可以做出哪些诊断？诊断依据是什么？ 思路： 根据临床表现及辅助检查可做出的临床诊断是：伤寒（疑似病例），支气管炎。 （1）伤寒： 患儿以发热伴呼吸道症状为首发表现，第4天出现消化道症状，表现为腹痛、腹泻，伴