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三段论推理教学中的病因诊断 1 次手术后患者一般情况 医生在诊断疾病时最重要的方法是找到病因。首先运用多种逻辑方法对患者的症状和体征进行全面分析, 做出可能判断, 然后让患者去做检测, 最后借助检测报告单确定病情, 找出根本的病因。可结合具体的病例进行这种思维训练。 病例1:患者, 男, 34岁。因患急性 (血源性) 肠梗阻实施了肠切除术 (切除肠管约l m) 。术后约半个月, 再次出现急性肠梗阻症状, 二次入院后, 检查有腹膜炎征象, 再次开腹, 见约2 m的肠管已经变色、失活, 行二次手术切除坏死肠管。二次手术后患者恢复良好, 2个月后生活、工作基本正常。但患者的精神状态未完全恢复, 出现食欲不振、全身乏力、睡眠欠佳等症状;口周或四肢末梢有麻木和蚁走感, 伴有肌痛;时有腹部痉挛性疼痛, 可以自行缓解。其后不久, 患者经常出现小腿肌肉抽筋, 尤以夜间为重。在此期间, 又出现了心悸、心律不齐、烦躁、焦虑、毛发脱落、指 (趾) 甲变脆等症状, 以至影响正常工作。 根据该患者的症状和体征进行步步思维训练。 第一步分析病症。对该患者的病症进行归类: (1) 神经系统:①中枢神经系统:失眠、多梦、烦躁、焦虑、记忆力减退等;②周围神经系统:四肢感觉异常、抽搐;③锥体外系统:帕金森病、小脑共济失调。 (2) 平滑肌系统:喘息、腹痛。 (3) 心血管系统:心悸、心律不齐。 (4) 皮肤和软组织:毛发脱落、指 (趾) 甲变脆。 根据上述表现, 初步判断患者的症状可能由低钙引起。 第二步测定患者的血钙含量。检测结果:血清钙1.96 mmol/L。 第三步分析缺钙原因。临床引起低血钙的常见原因有:甲状旁腺分泌减少、靶细胞对甲状旁腺素反应缺陷、钙吸收减少、维生素D代谢障碍、长期使用利尿剂和慢性肾功能不全等。由于本患者实施了两次肠切除术, 肠管缩短, 故推测维生素D吸收减少而导致血钙降低。 2 临床表现类型 推理思维是指由一个或几个已知命题推出一个新命题的思维方法。它有多种推理形式, 只从非模态推理的角度进行划分, 就有演绎推理、归纳推理和类比推理。这些推理方法是医生进行医学诊断的必要工具, 所以一定要认识到它的重要性, 并进行针对性的反复训练。 下面为三段论推理教学中的具体实例。 病例2:一位先天性心脏病患者到心脏病科就诊。该患者的检验报告单显示肺门血管增粗, 肺叶纹理增多, 左心缘第二弓突出, 为肺血增多、肺动脉段突出的表现。 心脏病一般表现出如下临床症状:凡是有肺血增多、肺动脉段突出的先天性心脏病, 一般为左向右分流型的心脏病。 结合临床表现, 对该患者的病情进行三段论推理诊断, 并写出推理过程及其推理形式。 凡是有肺血增多、肺动脉段突出的先天性心脏病 (M) , 一般为左向右分流型心脏病 (P) 。——大前提 该患者 (S) 出现肺门血管增粗, 肺叶纹理增多, 左心缘第二弓突出, 为肺血增多, 肺动脉段突出的表现 (M) 。——小前提 所以该患者 (S) 可能是左向右分流型先天性心脏病 (P) 。——结论 推理形式: M——P S——M S——P 经过这一推理不仅迅速正确地诊断出了这位患者的疾病, 而且从中摸索出了一个规律:某种具体疾病表现出的临床症状就是某种疾病诊断的根据, 也就是三段论诊断的一般原理, 它是三段论诊断的大前提。而某一患者的临床表现便是个别情况, 它是小前提。大前提和小前提的关系是从一般到个别的关系, 而由此推理出的疾病诊断结论一定是必然的。 3 医生逻辑不清,缺乏诊断意义 基本思维规律是关于思维的逻辑形式的规律。各种思维形式的具体规则是不相同的, 但是它们却有着共同的规律。包括同一律、矛盾律、排中律和充足理由律。医生在临床诊断时必须遵循这些规律, 否则就会造成误诊。 训练可从正面或反面入手, 插入医案并设疑。如进行充足理由律训练时, 插入以下案例。 病例3:患者, 男。因上腹和脐周连续胀痛并伴有恶心、低热来医院就诊。医生只听其主诉, 未做其他检查, 问诊后开了治疗胃痛的药物。次日患者症状加重, 腹痛转至右下腹, 呈持续性, 渐有阵发性疼痛并呕吐, 又来复诊。医生继续给他开服胃药, 并注射止痛药, 但病情继续加重。后转院确诊为化脓性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎, 随手术治疗, 转危为安。 设疑:为什么会出现这样的错误诊断?因为医生仅仅根据患者主诉, 未进行充分的分析和检测, 就做出诊断和处理, 从逻辑上说违反了充足理由律, 导致误诊或漏诊。因此, 医疗诊断中既要遵守思维明确性, 又要遵守思维的论证性。 在逻辑教学中有步骤地、有梯度地训练医生临床诊治的基本功, 增强医生临床思维能力, 提高医生临床诊治水平, 是培养合格的、新型的医师的需要, 是培养适应21世纪医学人才发展的需要。所以医学院校的逻辑学老师一定要更新教学理念, 以逻