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慢性心衰中医证候本质研究进展 慢性心力衰竭（心力衰竭）发病率高，死亡率高。这是21世纪人类健康的主要疾病之一。中国最新的一项流行病学调查资料显示, 35~74岁成年人中约有400万心衰患者, 病死率为30%, 5年病死率达67%, 甚至与一些恶性肿瘤相当。我国多项心衰流行病学调查显示:心衰住院患者病因中冠心病占45.6%, 居各种病因之首。因此, 对心衰的防治显得尤为迫切。 随着中医药研究的不断深入, 中医药治疗心衰取得了明显进步, 尤其在改善患者临床症状, 控制病程发展, 提高患者生活质量等方面尤为突出。但同时也存在不少问题, 例如中医对于证候本质研究不够, 使得心衰的辨证分型缺乏规范及标准, 影响了临床医师对慢性心衰的辨证施治。 近年来, 随着研究的不断深入, 目前认为导致心衰发生发展的病理生理机制是心肌重构, 同时内源性神经激素及细胞因子在心衰发展中的作用越来越受到重视。基于对心衰病理生理机制认识地不断深入, 国内诸多学者从各种角度对心衰的中医证候本质进行了大量的研究, 兹将目前的研究概况赘述如下。 1 心衰中医证型与神经内分泌及细胞因子的关系 基于神经内分泌及细胞因子在心室重构中的重要作用, 国内学者对慢性心衰中医证型与神经内分泌及细胞因子相关性探讨较多, 尤其是心脏激素与肾素―血管紧张素―醛固酮系统。 1.1 不同中医证型与心脏激素 心脏激素是指脑钠肽 (brain natriuretic peptide, BNP) 和心钠肽 (atrial natriuretic peptide, ANP) 。心衰时, 心室心房压力增高, BNP与ANP分泌增多, 尤其是BNP。因此, 不同中医证型与BNP的相关性研究较多。多项研究结果表明, 病情越严重, 证型越复杂, BNP及ANP升高越明显, 诸虚证中心阳亡脱证升高最明显, 诸实证中血瘀水停痰阻证升高最明显。 1.1.1 不同中医证型与BNP 严萍、李健等参照《中药新药临床研究指导原则》对慢性心衰患者血浆BNP水平的研究结果提示, 阳虚证组BNP水平明显高于气虚证组 (P0.01) 。张艺英等的研究不仅提示心衰不同证型间BNP水平有差异 (P0.01) , 心肾阳虚组气虚血瘀阻气阴两虚组, 而且证明BNP水平与不同证型呈显著正相关 (r=0.87, 0.65;P0.01) 。潘光明等对95例慢性心衰受试者血浆BNP水平的研究结果显示, BNP水平与慢性心衰不同证型呈显著正相关 (r=0.87,P0.01) , 且随着心气虚→气阴两虚→心阳虚→阳虚水泛的演变而逐渐升高, 不同证型间BNP水平有显著性或非显著性差异 (P0.01,P0.05) 。朱红俊等的研究结果亦显示心衰各证型间BNP水平有显著差异 (P0.001) , 且随中医证型严重程度的增加, 血浆BNP水平显著升高, 阴竭阳脱证BNP含量最高, 呈显著正相关, 相关系数0.536。 1.1.2 不同中医证型与N端B型脑纳肽 (N terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP) 段文慧等对160例心衰患者不同证型与NT-proBNP关系的研究结果显示, NT-proBNP水平与中医证型有一定的联系, 气阴两虚、心血瘀阻证气虚血瘀水停证心肾阳虚血瘀水停证 (P0.05) , 两者呈正相关关系 (r=0.416,P0.05) 。周育平等的研究亦得出了相似的结论, 心肾阳虚、阳虚水泛证组血浆NT-proBNP水平明显高于心肺气虚、气阴两虚、痰饮阻肺和气虚血瘀证组 (P0.05,P0.01) 。 1.1.3 不同中医证型与ANP 由于ANP对心衰的诊断价值较小, 因此相关研究也较少。曹雪滨等的研究表明, 在虚证中各证型慢性心衰患者ANP浓度大致呈单纯气虚气阳两虚 (气阴两虚) 阳气虚脱趋势, 而在标实证中, ANP浓度呈单纯血瘀血瘀兼水停和血瘀兼痰浊血瘀兼水停、痰浊证趋势。 1.2 不同中医证型与血浆肾素活性 (plasma rennin activity, PRA) 、血管紧张素Ⅱ (angiotension-Ⅱ, AngⅡ) 、醛固酮 (aldosterone, ALD) 心衰时, 肾素―血管紧张素―醛固酮系统激活, 相应激素分泌增多。国内诸多学者也开展了慢性心衰不同证型与其相关性的研究。结果表明, 在虚证中心肾阳虚、阳气虚脱证各激素含量最高, 在实证中血瘀兼水停、痰浊证各激素含量最高。 蒋梅先等将112例慢性心衰受试者辨证分为2组, 即心病组 (气阴两虚型和气虚血瘀型) 和心肾同病组 (心肾阳虚、阳虚水泛和心阳虚脱型) , 用放免技术测定各组受试者PRA、AngⅡ、ALD的含量, 结果提示心肾同病组PRA、AngⅡ、ALD水平显著高于心病组 (P0.001) 。曹雪