自闭症住院病历模版教学内容.docx

精品文档 精品文档 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 姓名:xxx 性别：男 年龄：5 岁 床号：xx 住院号：xxxxxx 入 院 记 录 姓名：xx 家庭住址：山东省 xx 市 性别：男 入院时间：2016-05-05 15：10 年龄：5 岁 记录时间：2016-05-05 16:30 民族：汉族 家长姓名及关系：xx xx 籍贯：山东省 xx 市 联系方式：- 主诉：无主动语言交流，缺乏目光对视 3 年余。 现病史：3 年前家长发现患儿不与人交流，呼名偶有反应，无应答，缺乏目光对视，偶有短暂目光对视，约 1-2 秒。好动，不能安静。喜欢自己玩耍，不能与同龄小朋友建立伙伴关系，有要求时用手示意，喜欢看动画片，不让陌生人接触，对陌生环境哭闹抵触，受教无 反应，偶尔听指令，对日常生活用品可认识，喜欢自言自语，无主动语言。为进一步治疗， 今日门诊以“童年孤独症”收入院。患儿神志清，精神好，饮食可，睡眠佳，大、小便正常。 既往史：无高热惊厥史。否认流行性腮腺炎、水痘、猩红热、麻疹等病史及接触史，否 认肝炎、结核等病史及接触史，无输血史、过敏史。已按接种程序接种各种疫苗，近期无预防接种史。 个人史：患儿 xx，足月顺产，出生体重 4kg，出生时有窒息缺氧史，新生儿期健康 xx 喂养，x 个月添加辅食，现幼儿饮食。患儿x 个月抬头，x 个月会翻身，x 个月会走，x 岁时会叫“爸爸”“妈妈”。 家族史：父母体健，否认近亲结婚，否认家族中同类疾病史。否认结核、哮喘、肝炎等疾病史。其母孕期健康，患儿居住条件及经济条件一般。 体 格 检 查 T:36.6℃ P: 98 次/分 R: 23 次/分 Wt：21kg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，呼名无反应，呼吸平稳，自主体位，查体欠合作，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常。毛发分布均匀，五官端正，面色红润，双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染， 双侧瞳孔正常大小，等大等圆，对光反射存在。鼻通气良好，未见分泌物，双侧耳廓无畸形， 外耳道未见异常及分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，未见疱疹及溃疡，咽部无充血，颈部软，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，呼吸节律规则，无胸膜摩擦音，双侧语颤正常，叩呈清音，双肺呼吸音清。心前区无隆起,心尖搏动不弥散， 无震颤，心脏浊音界无扩大，心率98 次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐部无膨出，腹软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝右肋缘下1.5cm，边锐质软，无触痛，脾未触及，叩呈鼓音， 肠鸣音正常，肛门未见异常，男性外生殖器，双侧睾丸已降入阴囊中。神经系统检查见专科查体。 专 科 查 体 患儿不与人交流，呼名偶有反应，无应答，缺乏目光对视，偶有短暂目光对视，约 1-2 秒。喜欢自己玩耍，不能与同龄小朋友建立伙伴关系。喜欢看动画片，喜欢单一玩具，不让陌生人接触，对陌生环境哭闹抵触，受教无反应，偶尔听指令，对日常生活用品可认识，喜欢自言自语。会数数到200，但不会算数，会背10 首左右唐诗，简单颜色及前后、左右分辨清，会自行穿、脱简单衣物。四肢、脊柱无畸形，活动自如，骶部无包块，无关节红肿 ,未 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 见杵状指。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 查 20xx-xx-xx 本院门诊 孤独症检查报告单：总分高于儿童孤独症诊断界限分儿童孤独症检查报告单：轻度孤独症患者 初步诊断：童年孤独症 医师签字：