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病历讨论制度

（一）坚持病历讨论制

1．对出现以下情况之一的病历必须进行讨论：

（1）凡进入周期的患者，进行COS方案前，对患者适应症、禁忌症、卵巢贮备功能、COS方案及其依据进行讨论；

（2）COS过程中，因卵巢反应不佳或过度，或需放弃治疗周期患者进行讨论；

（3）取卵前估计手术难度大并且复杂患者进行讨论；

（4）重度ART并发症病例；

（5）获卵数低者或未获卵者；

（6）受精率低者或优胚率低者；

（7）受精方式改变；

（8）三次以上移植失败者或IUI三个周期以上未妊娠者等；

（9）重大缺陷病历。

2．讨论会由经治医师提出，科室主任或治疗小组负责医师同意并主持，治疗小组其他医师及有关护士参加，副主任医师以上人员亦应尽量参加，必要时邀请有关科室派人参加。

3、每次讨论先由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问题，与会者仔细分析病历，充分讨论。主持者归纳小结，经治医师记录并整理，上级医师审查后记入病程记录。

（二）术前讨论

1．凡需进行手术的病例，都应采取不同形式的术前讨论。大手术、疑难及新开展的手术必须召开全科术前讨论会，中、小手术、急诊以医疗小组为单位进行相应的讨论。

2．会议由科主任或治疗小组负责医师主持，经治医师首先对检诊、诊断依据、手术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方法、家属和患者的意见、术中可能发生的问题及对策等简明扼要地提出意见，然后逐一讨论研究。主持者小结并决定是否手术及术者和主要助手人选。

3．讨论会由经治医师记录，大手术、疑难及新开展手术的讨论按“医疗文书书写规范”格式认真记录，中、小手术、急诊手术记录用小结的形式，简明地综合讨论意见。

4．手术前对手术病人统一使用“手术情况知情同意书”，包括内窥镜下活检、脏器穿刺、造影等有创伤性检查在内。但“手术情况知情同意书”不得代替正式病程记录，患者或家属对手术的态度仍按“术前讨论”记录要求记录。“手术情况知情同意书”是病案的一部分。

（三）治疗周期小结病例讨论

1．讨论重点：

（1）病历首页，内容填写有无错误或遗漏（要特别注意最后诊断，治疗结果，并发症及主治医师签名等）。

（2）周期小结书写是否符合要求。

（3）病历是否整洁，书写质量及书写格式是否符合规定。

（4）化验单粘帖及病历排列是否正确。

（5）医疗护理工作是否存在问题，有哪些经验教训。

2．讨论会以科或以组为单位进行。由科主任或主治医师主持，经治医师和实习医师参加。讨论内容记录在“周期小结病例讨论记录本”上，作为档案保存。

（四）死亡病例讨论

1．住院病人死亡后均应召开死亡讨论会

凡死亡原因不明，疑有医疗事故或严重差错，少见病、意外死亡、复合伤和多发伤死亡的病例，均应单独召开死亡讨论会，一般应在一周内进行。尸检病例等病理诊断结果出来后进行，也可与临床病理讨论合并举行，但必须在患者死亡一个月内进行。

2．讨论会由科主任或治疗小组负责医师支持，全体医护人员参加，必要时请院领导、医务部及有关科室参加。由经治医师报告病史，诊断治疗护理等实施情况及抢救经过，死亡原因及工作中的不足和经验教训，是否争取尸检等。与会人员分析讨论，主持者归纳小结。确定为医疗事故者，按规定及时填表上报。

3．会议指定专人记录并整理，经科主任审查后，归入病案书写死亡讨论记录及死亡记录，科主任必须在死亡病案首页上签名。

（五）临床病理讨论

1．主要讨论临床诊断与病理诊断不符和或有教学意义的死亡病例，要求临床各科室每年至少组织一次临床病理讨论会。

2．讨论会由专科、病理科、医务部商定。事先做好准备，负责组织的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，会前发给讨论的人员，预作发言准备，并指定中心发言人。

3．会议由专科主任主持，先由经治医师报告病情发展过程，诊断治疗经验及其依据，上级医师补充发言，与会者讨论发言。然后病理科报告尸检结果及病理检查结果，对病因诊断及死亡原因进一步分析讨论，同时看标本。最后主持者归纳总结。会议指定专人记录并整理，经主持人审查签署后列入病案。