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室内传导阻滞的心电图表现

由于年龄、性别和种族等因素的影响，现场检测障碍的诊断很少，因此很容易实现诊断的标准化。2009年美国心脏病协会(AHA)、美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心律学会(HRS)在复习近年来相关研究的基础上,发表了有关室内传导阻滞的心电图指南,现将室内传导阻滞的心电图诊断标准介绍如下。

1总结

1.1异常的传导过程

室内传导阻滞是指室上性激动在心室内(His束分叉以下)的传导过程中发生异常,从而导致QRS波群形态和/或时限发生改变。这种心室内传导异常可以长期恒定不变、可以为暂时性、亦可呈频率依赖性。

1.2lenegre病和lev病关于束支阻滞

各种原因引起的心肌坏死、纤维化、钙化、浸润性病变或冠状动脉供血障碍等都可使希-浦系统或心室肌发生器质性损害并导致室内传导阻滞。室内传导阻滞亦可为功能性,通常是室上性的激动来得较早,落在束支的相对不应期而产生的阻滞,这种功能性阻滞称之为室内差异性传导。

近年,Lenegre病和Lev病再度引起关注。两者均属于原发性束支纤维化类型。Lenegre病的发病年龄较轻(多数40岁),有明显的遗传倾向。心电图表现为束支阻滞呈进行性加重,早期为单束支阻滞(右束支阻滞),随后发展为双束支阻滞(右束支阻滞加左前分支阻滞),最后发展为高度或Ⅲ度房室传导阻滞。而Lev病的发病年龄较高,绝大多数发生在中老年患者,属于一种老年退行性病变。Lev病累及传导系统的范围相对局限,主要累及左束支,心电图上表现为左束支阻滞。由于发病年龄偏高,常被误诊为冠心病。

1.3非特异性室内传导阻滞

室内传导阻滞按发生的部位分为束支阻滞(左、右束支)、分支阻滞(左前、左后分支)、浦氏纤维或心室肌内阻滞(非特异性室内传导阻滞)。根据QRS波群的时限分为完全性的束支阻滞(≥120ms)和不完全性的束支阻滞(120ms)。束支阻滞亦可分为Ⅰ度(传导延缓)、Ⅱ度(部分激动传导发生中断)和Ⅲ度(传导完全中断)。左、右束支及左束支分支同时发生传导障碍时,还可分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞。

1.4完全性束支阻滞

一侧束支阻滞时,激动从健侧心室跨越室间隔后再缓慢地激动阻滞一侧的心室,在时间上可延长40～60ms以上。所谓完全性束支阻滞并不意味着该侧束支绝对不能传导,只要两侧束支的传导时间相差≥40ms,延迟传导一侧的心室就会被对侧传导过来的激动所激动,从而表现出完全性束支阻滞的图形改变。如果两侧束支的传导时间相差在25～40ms之间,则表现为不完全性的束支阻滞图形。

2右臂前支

2.1右束支阻滞

右束支细长,主要由左前降支供血,其不应期一般比左束支长,发生阻滞较多见。右束支阻滞时,心室除极仍始于室间隔中部,自左向右方向除极,接着通过浦肯野纤维正常快速激动左室,最后通过缓慢的心室肌内传导激动右室。因此QRS波群前半部接近正常,主要表现在后半部QRS波时间延迟、形态发生改变。

2.2完全性右束支阻滞

完全性右束支阻滞的心电图表现为:①QRS波群时间≥120ms;②V1或V2导联QRS呈rsR′型或M形;Ⅰ、V5、V6导联S波增宽而有切迹,其时限≥40ms;③V1、V2导联ST段轻度压低,T波倒置;Ⅰ、V5、V6导联T波方向一般直立;④V1导联R峰时间50ms。

如QRS波群时限120ms,称之为不完全性右束支阻滞。右束支阻滞时,在不合并左前分支阻滞或左后分支阻滞的情况下,额面QRS波心电轴一般仍在正常范围。

2009年AHA、ACCF和HRS心电图指南关于完全性右束支阻滞的诊断标准如下:①成人QRS波群时限≥120ms,4～16岁儿童100ms,4岁以下儿童90ms;②V1或V2导联QRS波群呈rsr′,rsR′或rSR′型,R′或r′波通常比初始R波宽。少数情况下,V1和/或V2导联仅表现为单纯的R波增宽有切迹的图形;③成人Ⅰ、V6导联S波时限R波时限,或S波时限40ms;④V5和V6导联R峰时间正常,但V1导联R峰时间50ms。同时满足上述前3项标准可做出右束支阻滞的诊断。当V1导联上仅表现为单纯的R波(伴或不伴切迹)时,应满足第4项标准。

2.3支阻滞改变

右束支阻滞合并心梗时,梗死的特征性改变出现在40ms之前,而右束支阻滞的特征性改变出现在60ms之后,一般不影响二者的诊断。需要注意的是,右束支阻滞的继发性ST-T改变可影响急性心梗早期原发性ST-T改变的程度(例如,可掩盖或减弱急性前间壁心梗ST段抬高的幅度)。

2.4右束分支阻塞和室内外土壤肥力

2.4.1左房异常时左室支阻滞时

右束支