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小切口髋部手术入路人工股骨头置换术68例报告
为避免长期卧床引起的并发症,采用人工股骨头(也称半骨)置换术。如何缩短手术时间,减少手术创伤和术中失血量对该类患者至关重要。笔者自1989年6月~1997年7月,在熟悉解剖基础上对手术切口进行改良,采用臀中、阔筋膜张肌间隙入路施行人工股骨头置换术68例。现报告如下。
1临床数据
1.1手术治疗前检查发现
本组68例,男29例,女39例;年龄73~82岁37例,83~90岁19例,90岁以上12例。其中32例合并有高血压、糖尿病。36例查体发现有心律不齐如早搏等,彩超发现冠状动脉供血不足,局灶梗死,5例安装有心脏起搏器。11例患肢为脑梗死后遗症偏瘫侧,6例仍言语不清反应迟钝。9例有甲状腺、乳腺、前列腺、肾脏和结肠肿瘤手术史及放化疗史。14例有胆囊结石、阑尾炎、其他部位骨折等手术史。其他尚有老年痴呆、帕金森、梅毒、尿毒症、老慢支及支气管扩张等慢性疾病,术前检查发现有不同程度肺功能不全15例。另外,6例对侧曾因股骨颈骨折已行人工股骨头置换。
1.2关节镜辅助显术
采用腰硬联合麻醉,患者取平卧位、患侧臀下略垫高。以股骨大粗隆中点前缘为起点沿阔筋膜张肌臀中肌间隙向近端切开,长8~10cm。于股骨大粗隆上1~2cm处分开两肌肉裂隙,向前牵开阔筋膜张肌即可显露髋关节囊、股骨颈及粗隆间前方并可用手指触及小粗隆;如果为囊外骨折即可清楚的显露骨折端。如术野显露不佳,可将阔筋膜行1~2个长1~2cm的横形切口,即可充分显露术野。切开关节囊取出股骨头,切除残存圆韧带,清理髋臼唇缘,下肢内收外旋后可方便的修整骨折端,髓腔锉逐级扩大股骨近端髓腔,生理盐水冲洗骨髓腔,置入阻挡器灌入骨水泥,安装人工假体并复位。放置引流缝合切口。
2术后随访及疗效
本组68例,平均切口长度9.3cm;平均手术时间21min;平均术中出血量160ml,术中输血3例,均为200ml。本组随访2~8年,平均3.5年,所有患者均于术后2~4周开始站立行走。1例于术后2个月因坠床发生后折脱位,1例因跌倒扭伤发生股骨干劈裂骨折;其余患者均可无痛行走,关节活动度基本正常。19例因心脑血管恶性肿瘤等其他疾病于术后3~8年内死亡。未发现与该切口相关并发症。
3微创手术前的准备和手术过程中需要注意的问题
众所周知,多种入路可以完成髋关节手术,常用的为髋关节前外侧入路(Smith-Peterson),即通过髋关节的外上内下斜切面,自阔筋膜张肌、臀小肌与缝匠肌、股直肌之间进入显露髋关节。切口较长、较深,容易损伤股外侧皮神经。髋外侧入路(Watson-Jones)切口起自髂前上棘下后方2.5cm,越过股骨大粗隆和股骨干外面,达粗隆基部远侧5cm,需切断部分臀中肌才能显露髋关节。髋后外侧入路(Gibson)对肌肉的创伤更大一些。髋后(Moore)和髋内侧(Ludloff)入路则更不适宜于此两种手术。而髋外侧区皮下组织较薄,前为阔筋膜张肌、后为臀大肌、中为臀中肌。阔筋膜张肌从髂前上棘下行,臀大肌从髂嵴后1/3和骶尾骨背面斜向下前行,两肌分别止于髂胫束前后缘,在股骨大粗隆上部形成一个三角形裂隙,没有知名血管和神经。打开此裂隙后即可显露臀中肌前缘直达髋关节囊前外侧和股骨颈骨折端。
要缩短手术时间,术前的计划准备和术中的配合十分重要。如提前拆开髓腔阻挡器和骨水泥的外包装,安装好摆锯片。先用骨锯修正远端股骨颈,用髓腔锉处理股骨髓腔时即开始调制骨水泥,然后取出股骨头,在灌注骨水泥和安插人工股骨颈的同时,器械即测量和准备人工股骨头。因多数患者患有慢性疾病且骨质疏松,骨皮质较薄,一般不必过多打磨髓腔,不主张使用生物型假体,倾向选择较长稍细的假体柄,建议股骨距保留略长,假体前倾角略大为好。
本组所采用的切口利用人体组织的自然间隙,在不影响手术疗效的前提下完成全髋关节置换,组织损伤小、利于早期恢复,便于术后护理。由于后方软组织和关节囊保留完整,可以早期坐位屈腿拍背,没有脱位发生。
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