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2022/12/8肝癌诊疗规范(2011版)解读叶胜龙(发布时间：2012-06)

肝癌诊疗规范(2011版)解读

叶胜龙(发布时间：2012-06)

我国是原发性肝癌的高发地区之一，据最新估计，全球新增肝癌患者约74.9万，其中我国为40.2万，占全球总数的54%。我国第三次死因回顾抽样调查结果表明，肝癌病死率高居恶性肿瘤第二

位。肝癌的诊治已取得令人瞩目的进展，但仍面临诸多制约疗效的障碍。肝癌恶性程度高，起病隐匿，病情进展快，而且容易复发转移；我国肝癌多发生在肝炎、肝硬化基础之上，而长期慢性肝

炎、肝硬化不仅造成机体的损伤，还大大降低肝脏的再生和储备功能，严重影响肿瘤的治疗和预后。肝癌的治疗不仅需关注消除肿瘤本身，而且必须同时注重保护患者肝功能、减少肝功能损害。

原发性肝癌的规范化治疗涉及诸多学科，依据循证医学证据，针对每个患者的具体病情选择最合适的首选治疗及综合治疗方案，对提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后具有重要意义。卫生部医

政司2011年9月正式发布了原发性肝癌诊疗规范(2011年版)，现结合个人的体会予以解读。

一、肝癌规范治疗临床评价的循证医学依据

原发性肝癌的临床治疗是一个复杂的问题。对肝癌规范治疗的临床评价必须以循证医学为依据。患者生存获益是评价肝癌规范治疗的最主要标准。肝细胞癌的循证医学临床研究表明，总体生存期

(OS)和至疾病进展时间(TTP)分别是Ⅲ期和Ⅱ期临床试验设计的首要终点，也是评价临床疗效的主要依据。至复发时间(TTR)是根治性治疗评价疗效的重要指标。以往强调的客观有效率是一个较次

要的替代疗效指标。

二、诊断和分期

肝癌的临床诊断包括血清肿瘤标志物和影像学检查。我国的临床实践表明，甲胎蛋白(AFP)仍是肝细胞癌(HCC)最常用的血清学指标，但约有40%的患者不表达AFP。AFP-L3和脱-γ-羧基凝血酶原

(DCP)是新的血清学标志物，但对HCC早期诊断的准确性不高。目前还有一些新的标志物仍在研究之中，包括磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(GPC3)、高尔基蛋白73(GP73)等。此外，组织标志物可能提供

了一个更全面的标准化诊断，具备了较为精确诊断早期小肝癌的方法，但其有效性仍需验证。

近年来，医学影像学检查发展迅速，CT、MRI和超声造影为临床上肝癌的诊断和制定治疗方案提供了可靠的依据。规范提出，对于肿瘤直径＞2cm的结节有一项影像学检查阳性、1～2cm结节有2

项影像学检查阳性结果一致，即可确立诊断。通过放射学或病理检查难以确定直径＜1cm的微小结节。然而，由于我国肝癌患者大多合并肝硬化，异型增生结节与早期肝癌的鉴别，以及不典型占

位性病变的鉴别诊断，仍是有待深入研究的难题。

肝癌的分期对指导治疗和判断疗效具有重要的意义。肝癌的分期需从肿瘤的大小部位、门静脉侵犯、肝功能代偿和全身状况全面考虑。国际上不同的国家采用不同的分期标准，差异明显，目前难

以统一。其中TNM分期由于术前或非手术治疗患者难以准确判断血管侵犯，实际应用受到限制。BCLC分期系统在西方国家获广泛应用，但亚太地区患者肝硬化程度和血管侵犯程度不同，该系统对

临床判断难度大。因此有必要依据循证医学的原则制订适合我国国情的分期标准。

三、外科治疗

外科治疗(肝切除、肝移植)是根治肝癌的主要手段，是肝癌取得长期生存重要的治疗方法。早期肝切除术是目前治疗肝癌最有效的手段之一。近年来，肝癌外科的发展已不再单纯强调外科手术技巧

方面的改进。由于我国患者肝硬化的普遍存在，临床治疗中必须同时考虑肿瘤及肝硬化两个方面。对于姑息性切除的手术指征和处理，尚存较大分歧。对其疗效评价也缺乏充分的循证医学依据。

肿瘤复发转移的防治干预更是目前外科治疗面临的难点。

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2022/12/8肝癌诊疗规范(2011版)解读叶胜龙(发布时间：2012-06)

肝癌的早期诊断和治疗仍是提高疗效的重要环节，肿瘤能否切除及其疗效不仅与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位和界限、有无完整包膜及