中国脑性瘫痪康复指南：康复治疗（第二部分）.docVIP

中国脑性瘫痪康复指南：康复治疗(第二部分)

摘要

本章依据近年来国内外循证医学研究结果及相关循证医学临床实践指南，对脑性瘫痪康复治疗策略及原则、运动治疗、物理因子治疗、作业治疗、言语语言治疗、药物治疗、外科治疗、其他治疗、辅助器具应用及共患病治疗，提出新颖和全面的循证证据及推荐意见，对儿童康复专业工作者科

学规范地开展脑性瘫痪的康复治疗具有重要指导意义。

关键词

脑性瘫痪；康复治疗；循证医学；临床实践；指南

由于篇幅所限，本章分为两部分刊登。第四章：康复治疗(下)为本章第六节至第十节内容，包括药物治疗、外科治疗、其他治疗、辅助器具应用

及共患病治疗。

第六节

药物治疗

近20年脑性瘫痪(cerebralpalsy,简称脑瘫)儿童的药物治疗主要分为4个方面：(1)缓解痉挛：神经肌肉阻滞剂(A型肉毒毒素)和化学去神经支配药物(苯酚、乙醇);口服药物(苯二氮草类、丹曲林、巴氯芬、替扎尼定等)和巴氯芬鞘内注射；(2)肌张力障碍管理(A型肉毒毒素、

盐酸苯海索、加巴喷丁等);(3)改善低骨密度和骨质疏松(维生素D、

钙补充剂和双磷酸盐);(4)神经营养药物等。

1、缓解痉挛

1.1A型肉毒毒素

证据(1)缓解下肢痉挛：剂量对照研究显示步态动力学与运动学有显著的剂量-效应相关性高剂量较低剂量在站立位或摆动时有更显著的踝关节背屈活动，且效用更持久[1-2](2个I级证据)。采用粗大运动功能评定量表(grossmotorfunctionmeasure,GMFM)评定结果显示A型肉毒毒素明显提高下肢功能和改善步态[3-4]1个I级证据，1个Ⅱ级证据)。使用A型肉毒毒素与安慰剂对照研究证明，治疗组脑瘫儿童的下肢功能较安慰剂组有显著改善[5-6](2个I级证据)。A型肉毒毒素注射也可增加痉挛型脑瘫儿童步态的活动性和功能性[7](1个Ⅱ级证据)。对动态马蹄内翻足的脑瘫儿童进行A型肉毒毒素治疗，GMFM评定结果显示D区(站立位)评分明显改善[8-9](2个I级证据),推荐痉挛性马蹄内翻足儿童的注射频率为12个月1次(1011个Ⅱ级证据)。A型肉毒毒素注射最常见的不良事件为注射部位的疼痛及感染。尚无证据表明脑瘫儿童下肢痉挛治疗的不良反应有累积效应。在整个治疗周期中，肌张力、痉挛、整体临床疗效均有持续显著地改善[11](1个I级证据)。对9～36个月的脑瘫儿童注射A型肉毒毒素治疗腓肠肌痉挛安全有

效[12](1个Ⅱ级证据)。

(2)缓解上肢痉挛：A型肉毒毒素注射短期内能明显改善脑瘫儿童的上肢功能，但对长期上肢运动功能的改善不明显[2,13-16](4个I级

证据，1个Ⅱ级证据)。A型肉毒毒素注射联合作业治疗(occupational

therapy,OT)的效果更好，能改善肘部及拇指主动伸展功能以及降低腕部、肘部的肌张力，但手抓握的功能测试只有轻微提升，捡硬币测试显示手功能无明显改善[17](1个Ⅱ级证据)。对比上肢重复注射A型肉毒毒素联合OT与单独采用OT治疗的随机对照试验结果显示，联合治疗方法使痉挛得到持续缓解，父母能感知到脑瘫儿童的明显进步[14](1个I级证据)。A型肉毒毒素注射的严重不良事件发生率很低[18](1个I级

证据)

大剂量注射A型肉毒毒素是否导致骨骼肌功能、纤维结构和非纤维结构受损，从而导致步态受损尚需进一步研究[19-21](1个I级证据，1个

Ⅲ级证据，1个IV级证据)。

(3)缓解流涎：A型肉毒毒素注射唾液腺通常是有效的，对痉挛型脑瘫儿童的治疗是安全的。无论是客观测量唾液产生还是与病症相关的主观症状，下颌下腺和腮腺联合注射与仅注射腮腺相比较,似乎没有显著优势[22]

(1个Ⅱ级证据)。

推荐(1)A型肉毒毒素注射是一种安全有效缓解痉挛的治疗技术，可

有效缓解上肢及下肢痉挛(推荐强度：A级)。

(2)OT联合应用A型肉毒毒素注射，可增强OT的疗效(推荐强度：A

级)。

(3)A型肉毒毒素注射唾液腺可应用于痉挛型脑瘫儿童的流涎治疗(推

荐强度：B级)。

1.2乙醇、苯酚

证据乙醇、苯酚局部注射可缓解脑瘫儿童的局部痉挛，但苯酚常发生不

良反应。临床多为补充性应用乙醇、苯酚以配合A型肉毒毒素注射治疗痉

挛[23](1个Ⅱ级证据)。

推荐乙醇、苯酚可配合A型肉毒毒素用于缓解脑瘫儿童的局部痉挛，但

应注意避免不良反应(推荐强度：B级)。

1.3地西泮

证据地西泮治疗痉挛型脑瘫3周后，发现呈剂量依赖性的肌张力降低、被动关节活动范围增加和自主运动能力