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医院医疗质量控制方案实施细则

医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在

医疗质量。随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现

实，医疗安全形势严峻，加强医疗质量管理，不断提高医疗

质量的重要性、迫切性尤显突出。2013年医院作出了“建立

医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理常规运行

机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理及创建二级

甲等医院的规定和要求，征询了多位业务骨干和医疗管理人

员意见，修定了医疗质量控制方案及其实施细则。本细则可

以概括为“建立一个网络，通过三个途径，坚持两个强化”，

具体如下：

一、医疗质量控制途径和内容

（一）控制途径：医院、科室、医务人员，组成医疗质

量控制三级网络，通过月检查、日常监督随机抽查、病案（历）

专审三个途径，并成立专项管理委员会。

1.医疗质量与安全管理委员会：

主任：（院长）

副主任：（副院长）、（副院长）、（副院长）

委员：（医务科科长）、（护理部主任）、

（内一科主任）、（内二科主任）、

（骨科主任）、（普外科主任）

（感染科主任）、（妇产科主任）、

（儿科主任）、（麻醉科主任）、

（门诊主任）、（急诊科主任）

主要职责：医疗质量管理委员会是全院医疗质量管理的

决策组织，负责全院医疗质量管理，研究制定并落实医

疗质量管理方案和有关规章制度，积极采取措施促进医

疗质量不断提高，按照医院医疗质量实施细则定期进行

质量考核。

2.病案管理、质控小组

组长：（副院长）

副组长：

成员：

主要职责：负责医院病案管理工作，搞好病历评阅、病

历登记、归档、保管、借阅、病历信息录入等工作，开

展病历质量检查评比，促进病历质量提高。

以环节质量为重点，对全院各科室、医疗全过程进行质

量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务

人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，

是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。

（二）月检查内容

临床科室检查内容分为10个大项，包括：1、门诊各诊

室质量2、临床各科室医疗质量3、医技科室医疗质量4、

急诊科医疗质量5、检验科医疗质量6、放射科医疗质量7、

药械科医疗质量9、业务学习10、医疗核心制度执行11、“三

基”考核。

医技科室检查9个大项，包括：1、科室工作制度执行

2、设备管理与维修3、相关核心制度执行4、技术操作规

程5、业务工作文书质量6、质量管理7、业务学习与科研

8、“三基”考核9、医院感染管理。

（三）日常监督随机抽查内容

重点检查：1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2、

医疗、护理、医技文书质量。3、医疗法律、法规、规章、

制度，医疗规范、常规执行情况。4、诊断、检查、用药、

手术、护理、告知等方面存在的质量问题。5、其他医疗质

量问题。

（四）病案（历）专审：

由病案室专职进行入档病历检查，同时医务科进行临床

抽查。

二、责任部门及工作要求

（一）月检查:医务科、护理部负责安排和组织实施医疗

和护理质量检查；院感科负责安排和组织实施院感质量检

查；药械科负责安排和组织实施药品质量、处方点评、抗生

素合理应用、“五、八”排队检查。

（二）日常监督检查:医务科、护理部、药械科、院感科

分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的

内容，采取随机抽查及定期方式进行。

（三）病案（历）专审:按照《甘肃省病历书写规范》,

病案室负责实施。

三、检查标准共9个。

四、检查资料管理

（一）月检查。护理、院感部分，分别由护理部、院感

办收集、整理、总结和存档保存。

（二）日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进

行收集、总结与存档保存。

（三）病案专审资料，由病案室汇总、存档保存。

七、有关检查项目成绩汇总时评分计算

（一）住院病历：

按照《甘肃省住院病历质量评定标准》逐项打分。

1、每份住