心脏瓣膜病领域治疗新进展2023.docVIP

心脏瓣膜病领域治疗新进展2023

相关心脏瓣膜病流行病学

房颤与心脏瓣膜病

房颤可独立于瓣膜疾病发生。发生房颤的心脏表型特征包括心房增大、肺血管阻力增大、右心衰、前向血流降低、心输出量储备降低和心包抑制增加，均

会导致不良结局。

房颤可导致功能性二尖瓣反流(MR)和三尖瓣反流(TR),有时可通过恢

复窦性心律而逆转。

房颤与退行性瓣膜疾病有相同的心血管危险因素，包括但不限于高龄、高血

压、糖尿病和高脂血症。

瓣膜疾病患者合并房颤的并发症包括卒中和系统性栓塞以及心血管和全因

死亡的风险增加。任何形式的先天性瓣膜疾病合并房颤的患者结局更差。

瓣膜病干预后新发房颤患者预后较原有房颤患者的预后更差。

尽管有证据表明，合并房颤时未经治疗的瓣膜疾病与较高的风险相关，但指

南仍建议将房颤作为干预时机的主要因素。

风湿性心脏病(RHD)

RHD是一种可预防的疾病，是由咽喉感染A组链球菌所致风湿热的结果。√改善社会经济地位和获得适当卫生保健，可降低A组链球菌传播和感染风险。早期、及时识别和治疗此类感染，可大幅降低风湿热的发生，是一级预防策略

的基石。

√针对A组链球菌的疫苗正在开发中。

√二级预防旨在预防风湿热复发和已确诊的RHD进展，包括每3或4周肌肉

注射苄星青霉素G。

对于有症状的重度RHD,二尖瓣球囊瓣膜成形术和瓣膜修复/置换术是必要

的。

继发性二尖瓣反流

MR被认为是一种局部室壁活动异常导致二尖瓣叶正常或接近正常的患者瓣叶运动受限和关闭不全的左心室疾病(图2)。然而，由于SMR的异质性，

情况更加复杂。

Secondarymitral

Secondarymitralregurgitation

LV

Papillarymuscledisplacement

Papillarymuscle

Tetheredchordae

Chordae

Restricted

leafletclosure

LA

`Mitralannulus

Ao

IschemicLVdistortion

Annulardilation

◎MAYOCLINIC

Normal

MR

Ao

LV

图2SMR的病理生理和机制

最近研究显示，瘢痕和纤维化程度是SMR不良预后(全因死亡、植入左心

室辅助装置或心脏移植)的独立预测因素。

SAVE试验表明，即使是轻度SMR也会对预后产生很大的负面影响，可能是左心室重构的早期标志物。另外，梅奥诊所的一项研究表明，SMR的严重程

度取决于反流量和有效瓣口面积。

由于SMR患者存在左心室功能障碍(整体和局部),因此可选择指南确定

的药物治疗，也可能在高度选择的患者中进行心脏再同步治疗。

对于未考虑症状原因接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的SMR患者，可选

择的方案包括

①单纯CABG、②CABG联合二尖瓣修复或优选置换，或者③单纯CABG后密

切观察，如果不能改善MR则选择经皮手术。

对于有症状的SMR患者，重要的是考虑这些症状是继发于充血或左室功能障碍、重构和瘢痕形成严重导致的心输出量低，以及MR程度是否与左室扩张

程度成比例(图3)。

aTranscathetermitralimplantationtechnologiesbTranscatheteredge-to-edgemitralrepair

Apicaltether

Nativeleafletengagement

Mitralannularclamping

Annularwinglets

Radialforce

Externaldock

OMAYOCINIC

OMAYOCINIC

图3a经导管二尖瓣植入装置及其各自的锚定机制；b原发性MR(i)和继发性MR(ii)

的经导管二尖瓣缘对缘修复术。

SMR的经皮入路和外科治疗正在不断发展，目前是快速扩展的技术医疗设

备的重点。

Gertz等人在房颤患者中进行的一项具有里程碑意义的研究表明，通过导管消融术恢复窦性心律可降低SMR的严重程度。最近的一项3D超声心动图研

究，进一步支持了窦性心律对SMR的有利影响。

在诊断时有房颤/房扑且既往无心脏瓣膜病的患者会继续发展为显著瓣膜反

流的比例尚不明确。相关研究正在进行中。

二尖瓣疾病的介入治疗

对于二尖瓣解剖结构合适的重度原发性MR患者，外科二尖瓣修复可作为首选干预措施。然而，许多患者缺乏适合的解剖结构，或者由于年龄、合并症或技

术障碍等导致心脏手术死亡风险增加。对于此类患者，