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神经内科吞咽障碍的康复诊疗精要

一、吞咽障碍筛查的意义和方法

（一）意义

（1）可明确是否存在吞咽障碍。

（2）明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化。

（3）确定有无误咽的危险。

（4）确定是否需要改变提供营养的手段。

（5）为吞咽障碍治疗提供依据。

（二）筛查方法

1.圭田饮水试验法

这是目前常用且简单的方法。检查方法是让患者喝1～2勺水，如无问题，让患者取坐位，将30mL温水递给患者，让其“像平常一样喝下”。记录饮水情况：①可一口喝完，无噎呛；②分两次以上喝完，无噎呛；③能一次喝完，但有噎呛；④分两次以上喝完，且有噎呛；⑤常常呛咳，难以全部喝完。情况①，若5s内喝完为正常，超过5s则可疑有吞咽障碍；情况②也为可疑；情况③、④、⑤则确定有吞咽障碍。如饮用一勺水就呛咳时，可休息后再进行，两次均呛咳属异常。

2.电视透视下吞咽能力检查（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS）法

目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估VFSS的效果，不论是从诊断还是治疗的角度，VFSS都是吞咽障碍评估的金标准。VFSS是采用电视透视X线检查动态评估口、咽和食管上部吞咽功能的方法。可以对吞咽功能进行全面评估，明确患者是否发生误吸及其原因。

3.纤维光学内镜吞咽评估（fiberopticendoscopicexaminationofswallowing，FEES）法

可以作为价格便宜、便于携带、结果可靠的VFSS的替代方法。在检测渗透、误吸和滞留方面，该方法同VFSS同样有效。对于检测渗透和误吸的敏感性和特异性最好。另外，FEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和评估气道保护方法也是一个有效的工具。

4.超声波检查法

超声波检查法是观察咽下时舌运动的好方法，肌电图、电声门图、吞咽压力测定、闪烁照相、CT、MRI、电子束CT、核素扫描等也是很好的方法，但由于具体工作比较复杂，在临床上不易实现。

二、吞咽障碍的康复训练

吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全、充分、独立摄取足够的营养及水分。患者进食时的姿势可能是影响进食的最重要的因素。如果患者仍存在进食或吞咽方面的困难，就不应在床上饮食。躯干的屈曲和不习惯的食物摆放及手的操作使进食活动更加困难。

对吞咽障碍的治疗包括代偿性和治疗性方法。代偿性方法包括保持口腔卫生、进食姿势的改变、食物性状的调整等。治疗性方法主要是通过直接（有食）及间接（无食）训练来改变吞咽的过程，改善患者的运动及感觉，包括温度触觉刺激、吞咽手法等方法，两者也可结合使用。

（一）间接措施

间接措施即进食训练前采取的方法。其中冷刺激咽腭弓前部是治疗吞咽困难最传统的间接方法，它通过冷刺激提高相应区域的敏感性，改善吞咽过程中必需的神经肌肉活动，从而使吞咽反射更加强烈。Freed等借助改良吞钡试验对比观察了经皮电刺激法治疗脑卒中后吞咽困难的效果，发现电刺激组98%的患者吞咽功能得到改善，而冷刺激组27%的患者吞咽功能没有变化，11%恶化，这表明电刺激咽腭弓前部方法比金属棒冷刺激方法更为安全、有效。另外还有许多方法，如：①声门上吞咽法，也叫自主气道保护法，要求患者在吞咽前和吞咽过程中自主屏住呼吸，然后关闭真声带；②Mendelsohn法，是吞咽时自主延长并加强喉上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法；③其他，如屏气发声运动（pushing-exercise），后内收训练（声带闭合训练）以及各种吞咽功能训练，包括舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等。Hagg等研究认为上述主动咽部肌肉运动与局部感觉刺激的方法对于持续较长时间的吞咽困难有较好疗效。

（二）直接措施

直接措施即进食训练时采取的措施，包括进食体位、食团入口位置、食团性质（大小、结构、温度和味道等）和进食环境等。进食时保持躯干与床面成45°或以上角度最安全。进行吞咽训练时，要先选用易于吞咽的食物，此类食物的特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食道时易变形且很少在黏膜上残留。稠的食物比稀的安全，因为它能较满意地刺激触压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易。Goulding和Bakheit根据语言治疗师拟定的食物黏稠度标准，对比了护理人员主观判断确定的和经黏度计测量确定的食物黏稠度对患者摄食的影响，发现主观确定的黏稠度偏高，尽管两组误吸的发生率相同，但主观判断组患者所剩食物多，摄入减少，故提出客观评价食物黏稠度有助于脑卒中后吞咽功能障碍患者的饮食管理。另外，对患者进行摄食训练时，还应对一口吞入量、喂养手法、进餐环境和器具等做出详细说明，尽量避免训练时误吸。同时要准备好床前吸引器，一旦发生意外随时抢救。

（三）代偿性措施

吞咽时面部与口咽部的功能与整个身体的位置、恰当的呼吸密切相关。代偿性吞咽措施是进行吞咽时采用的姿势与方法，一般是通过改变食物通过的路