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神经内科癫痫疾病诊疗精要

癫痫（epilepsy）是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。由于异常放电神经元的位置不同，放电扩布的范围不等，患者的发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。癫痫是可治性疾病，大多数患者预后较好。但不同类型的癫痫预后差异较大。近年来长期追踪结果显示，有67%～75%的患者可完全控制发作，其中约半数患者治疗一段时间后可停药。本病属于中医学的“痫证”范畴。

一、诊断依据

（一）临床表现

癫痫是一组疾病或综合征的总称，临床诊断主要根据患者发作史。其有两个特征，即癫痫的临床发作和脑电图上的痫样放电。癫痫发作为其主要的临床表现，癫痫发作具有发作性、短暂性、重复性和刻板性。

1.部分性发作

单纯部分性发作（无意识障碍）：包括部分运动性发作、部分感觉性发作、自主神经发作和精神性发作。复杂部分性发作（伴有意识障碍，但无意识丧失）：仅有意识障碍，或表现为意识障碍与自动症，或表现为意识障碍与运动症状。

部分发作发展至继发全面性发作：单纯部分性发作发展至全面性发作；复杂部分性发作发展至全面性发作；单纯部分性发作发展至复杂部分性发作和全面性发作。

2.全面性发作

强直-阵挛性发作：简称大发作，是最常见的发作类型之一，以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。发作可分强直期、阵挛期和痉挛后期三期。

失神发作：①典型失神（小发作）：表现意识短暂中断，患者停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“愣神”，3～15s，无先兆和局部症状；可伴有简单的自动性动作，一般不会跌倒，手中持物可能坠落，事后对发作全无记忆，1d可发作数次至数百次。主要见于儿童失神性癫痫；②非典型失神：意识障碍发生及休止较典型者缓慢，肌张力改变则较明显。

强直性发作：多见于儿童及少年期，睡眠中发作较多，表现为全身肌肉强烈的强直性肌痉挛，使头、眼和肢体固定在特殊位置，伴有颜面青紫、呼吸暂停和瞳孔散大；躯干强直性发作可造成角弓反张，伴短暂意识丧失，一般不跌倒，持续30s至1min以上，发作后立即清醒；常伴自主神经症状。

阵挛性发作：仅见于婴幼儿，表现全身重复性阵挛性抽搐伴意识丧失，而无强直表现。

肌阵挛发作：多为遗传性疾病，呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌群收缩，表现颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动，可单个出现，亦可有规律地反复发生；发作时间短，间隔时间长，一般不伴有意识障碍，清晨欲觉醒或刚入睡时发作较频繁。

失张力性发作：部分或全身肌肉张力突然降低，造成颈垂、张口、肢体下垂或躯干失张力而跌倒，持续1～3s，可有短暂意识丧失或不明显的意识障碍，发作后立即清醒和站起。

3.癫痫持续状态

癫痫持续状态或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间，意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30min以上不能自行停止。任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，通常是指全面性强直-阵挛发作持续状态，表现为强直-阵挛发作反复发生，意识障碍（昏迷）伴高热、代谢性酸中毒、低血糖、休克、电解质紊乱（低血钾、低血钙等）和肌红蛋白尿等，可发生脑、心、肝、肺等多脏器功能衰竭，自主神经和生命体征改变。

（二）理化检查

1.脑电图（EEG）

脑电图是诊断癫痫最重要的辅助检查方法。对癫痫诊断有特异性，也是癫痫分类的依据。

脑电图监测可提高异常脑电图阳性率，还可记录到发作期发放的癫痫性放电脑电图改变，从而促进对癫痫的诊断及鉴别诊断。

2.结构影像学

如头颅CT、MRI对癫痫和癫痫综合征的诊断和分类颇有帮助。

3.功能影像学

如磁共振机能成像（fMRI）、磁共振波谱（MRS）分析技术、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）技术和脑磁图（MEG）等能为癫痫灶定位提供更精确的资料。

4.实验室检查

实验室检查有助于对引起癫痫发作的基础疾病做出诊断。在开始用抗癫痫药之前，均应查血常规、尿常规、肝肾功能等以便于药物的选择和毒副作用的监测。

二、诊断要点

根据典型的发作类型及至少2次以上的发作可初步确定为癫痫，再结合脑电图即可确诊。除做出发作类型的分类诊断外，还应进一步明确癫痫或癫痫综合征的诊断，并尽可能做出病因诊断。

三、辨证论治

本病之形成，大多由于七情失调，禀赋不足，脑部外伤，或病后脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风阳内动所致，尤其与痰邪关系密切。其中痰浊内阻，脏气失和，阴阳偏胜，神机受累，元神失控是病机关键所在。

其病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切，但主要责之于心、肝。痫病的病性比较复杂，但多为虚实兼杂之证。虚多为气虚、阴虚，实多为风、痰、热、瘀。

1.风痰上扰证

证候：发则猝然昏仆，目睛上视，口吐白沫，手足抽搐，喉中痰鸣，移时苏醒如常人，病发前多有眩晕，头昏，胸闷乏力，痰多，心情不悦。舌质淡红，苔白腻，脉滑。

治法：涤痰息风，开窍定