中医院病历书写质量管理.docx

中医院病历书写质量管理

病历书写质控管理目标

为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。

一、总体目标

严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。

二、分项目标

（一）病历书写的时限性

1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

（1）首次病程记录在8小时内完成；

（2）主治医师首次查房记录48小时内完成；

（3）抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记；

（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；

（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；

（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；

（7）手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间

（1）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

（2）对病重患者，至少2天记录一次；

（3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

（4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

（5）新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写的完整性

1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；

2、各类医师的签字齐全；

3、病人各种同意书的签字；

4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载。

（三）法律法规规定的要求

1、拒绝出现不合法的修改记录；

2、严禁医师代签字。

病历书写质控管理制度

为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：

一、基本要求

临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。

2、病历管理职责范围：

（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

二、管理基本流程

1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

三、处罚细则

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

病案管理工作的流程与质控

病案作为医疗信息的载体，从形成到归档这一流程与质控，是病案管理工作的重中之重。随着社会的进步，人们维权意识的加强以及医院管理现代化的不断发展，过去管理模式已经不能适应时代对病案管理的要求，因此，建立一种科学的、方便快捷的病案管理流程与质控，是每个医务工作者，特别是病案管理人员是非常首要的问