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急诊科常见病及优势病种中医诊疗方案

石淋（泌尿系结石）中医诊疗方案

一、病名

中医病名：石淋

西医病名：泌尿系结石

二、诊断

（一） 疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见疾病诊疗指南》(ZYYXH/T38-2008)

（1）发作时腰腹绞痛，痛引前阴，面色苍白，冷汗，恶心呕吐。可伴有发热恶寒，小便涩痛频急，或有排尿中断。

（2）肉眼可见血尿，或小便有砂石排出。

（3）尿常规检查有红细胞。

（4）作肾系B超检查，观察结石的存在及其大小、位置以及肾盂积水的程度。

（5）作尿路平片及静脉肾盂造影，明确结石部位、大小、数量及肾盂积水等，必要时作逆行造影。

2.西医诊断标准：参照《外科学》第7版（吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社，2008年）。

（1）病史和体检：多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。患侧肾区有叩击痛。

（2）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶。

（3）X线检查：约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。其它检查：B超、CT等。

（二） 证候诊断

1．下焦湿热：腰腹绞痛，小便涩痛，尿中带血，或排尿中断，解时刺痛难忍，大便干结。舌苔黄腻，脉弦或数。

2．下焦瘀滞：腰腹发胀，少腹刺痛，尿中夹血块或尿色暗红，解时不畅。舌紫暗或有瘀斑，脉细涩。

3.肾气亏虚：腰腹隐痛，排尿无力，少腹坠胀，神倦乏力，甚则颜面虚浮，畏寒肢冷。舌淡体胖，脉沉细弱。

4.肾阴亏虚：头晕目眩，耳鸣，心烦咽燥，腰酸膝软。舌质红，舌苔少，脉细数。

三、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.下焦湿热证：

治法：清热利湿，通淋排石

方药：八正散加减。

药物：瞿麦9g、萹蓄9g、车前子包煎9g、滑石先煎9g、山栀子9g、鸡内金9g、海金沙包煎9g、金钱草9g、甘草9g

加减：若小腹胀，尿涩不畅，加台乌药、青皮、郁金疏利肝气。伴有血尿加小蓟、藕节、白茅根凉血止血。

2.下焦瘀滞证：

治法：活血化瘀，通淋导滞

方药：石苇散加减。本方清热利湿，排石通淋，适用于各种石淋。

药物：石苇9g、车前子9g、冬葵子9g、茯苓9g、赤芍9g、桃仁9g、滑石包煎9g、玉米须6g、甘草6g

加减：舌质紫者，加红花、炮山甲、皂角刺加强破气活血、化瘀散结作用；若尿浊夹血者，加阿胶、生地黄、旱莲草养血止血。

3．肾气亏虚证：

治法：温阳补肾，兼以通淋

方药：肾气丸加减。

药物：熟地18g、山药15g、山萸肉12g、茯苓9g、丹皮9g、泽泻9g、熟附子3g、肉桂9g、金钱草9g、鸡内金9g、薏仁6g

加减：形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉苁蓉以温肾化气；腰膝酸软，腰部隐痛较甚者，加杜仲、续断、补骨脂补肾益气。兼有脾气不足者，加黄芪、党参、白术健脾益气。

4．肾阴亏虚证：

治法：滋阴通淋

方药：六味地黄汤加减。

药物：生地18g、山萸肉12g、丹皮9g、枸杞子6g、茯苓9g、泽泻9g、百合9g、五味子6g、焦三仙各9g

加减：舌红，口干甚者，配麦冬、鳖甲滋养肾阴。

对石淋的治疗，使用利水通淋、排石消坚的中药外，加用行气活血、化瘀软坚中药，疗效更佳。有报导实验研究提示：穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用；大黄、川芎、牛膝可增强输尿管蠕动，促进结石排出。

（二）其他疗法

1.针灸：取肾俞、膀胱俞、秩边、足三里、关元等穴，选上述2～3个穴位，中强度刺激。

2.电针：取肾俞或膀胱俞(阴极)、关元或水道(阳极)，取疼痛侧穴位。

3.配合使用丹参腰背部穴位注射。

（三）并发症处理

1.肾绞痛：可选芍药甘草汤合金铃子散加减，中西医综合治疗。

2.尿路梗阻：积极治疗原发病，尽早解除梗阻状况。

3.应注意观察每次排出的尿液，视有无结石排出。

4.大量饮水，增加尿量，降低尿中杂质浓度，保持每天尿量在2500～3000ml。

5.饮食：控制高钙、高磷及草酸丰富的食物的摄入。

四、中医治疗难点分析与应对措施

1.对于直径大于1.2cm以上的较大结石，中药有时难以排石，需要借助膀胱镜介入治疗或者手术取石。

2.掌握中药排石疗法的适应症应用排石疗法的前提是（1）结石直径小于1.0厘米，外形润滑，并且与肾盂肾盏无黏连而游离于腔内者；（2）泌尿道无明显畸形、狭小跟沾染；（3）无重大肾积水，肾功能尚好者；（4）青丁壮体质好，能配合大批饮水及加入有利排石的体育运动。服排石药多饮水、勤活动。服药期间应大量饮水，每日2000～3000毫升，尽可能使尿量到达每日2000毫升以上。

五、疗效评价：参照?中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准?（zy/T001.1-94）

（一）评价标准

1．痊愈：砂石排出，症状消失，B超、X线摄片结石阴影消失。

2．好转：症状改善，X线摄片结石缩小或部位下移。

3．未