中医院检验科质量安全管理制度.docx

中医院检验科质量安全管理制度

检验科质量管理制度

1、质量管理制度用以监控和评价每个方法的分析过程质量，确保病人检验结果的准确性和可靠性。

2、实验室的场地和环境条件必须与提供的检验服务相适应。

3、使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品，保证获得准确而可靠的检验结果。

4、操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训，必须有高度的责任心和事业心。

5、建立操作手册，按此手册进行检验操作。所有操作手册必须由实验室主任认可、签名和注明日期。方法的任何改变都必须由主任认可、签名、注明日期。

6、在引用新方法对病人样品检验前必须建立或认可每个方法的下列操作特性：准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰试验、回收试验、特异性，病人检验结果的可报告范围、参考范围等。并建立校准和控制方法。新方法的材料应完整。由主任认可、签名后方可生效。

7、定期进行设备保养和功能检查，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善的实验性能，保证准确和可靠的结果和报告。

8、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。建立标本采集、运送、接收、登记及处理的质量管理制度，确保分

析前标本准确无误。

9、按照检验申请单(书面或计算机打印)申请的项目作检验。检验申请记录须保存2年以上。

10、采用国标标准真空采血系统，应用静脉血进行实验以保证检验结果的质量及操作者安全。

11、定期进行校准和校准确认，在校准确认中没有符合实验室规定的可接受范围，必须重新校准并做好记录，备案。

12、各专业组制定测定方法的质量控制制度。包括所需的质控品的类型、使用频率、使用的控制规则、靶值和控制范围。每天报告病人检验结果前，质控结果必须在控制下。失控必须有记录，有纠正措施。保留所有质量控制工作的记录，保存期2年。质控品和校准品结果不在实验室建立的可接受范围内时应对最后一次可接受控制结果以后或者这次失控的所有病人结果作评价，确定这些病人结果是否受影响；实验室是否必须要重做，以保证结果准确、可靠。

13、认真参加由省临床检验中心组织的各个检验专业的临床检验室间质评计划。保留所有记录材料，原始记录保留不少于2年。

14、检验报告必须及时、完整地发出给申请者。若不能在原来规定的时间内报告病人结果，必须根据病人检验要求的紧迫程度，采取措施。发现已报告的病人结果有问题时必须立即通知有关医师和临床部门并尽快提供已校正的准确结果。检验结果记录保存2年

以上。

15、定期征询临床医护人员对本科结果的评价，及时纠正潜在引起实验偏差的趋势，不断改进实验室的工作。

临床实验室质量管理与控制指标

为加强医疗质量管理与控制，完善我院医疗质量管理与控制体制和体系，规范医疗机构和医务人员执业行为，保障人民群众身体健康和生命安全。特参考卫生部临床检验中心、湖北省临床检验中心组织有关专家拟定的临床实验室质量管理与控制指标，制定了红安县中医医院临床实验室质量管理与控制指标。

所制定的临床实验室质量管理与控制指标按照分析过程的不同阶段，分为分析前、分析中和分析后的质量指标。在各个分析阶段中，又着眼于可能对实验室报告结果有影响的关键步骤将指标再细分。目前提出的质量指标有分析前31项，分析中7项，分析后32项，共70项。各阶段具体指标如下：

一、分析前质量指标

（一）检验项目的申请是否适当有效

1.医嘱录入错误率

2.申请医生的身份不明确率

3.申请科室信息错误率

4.申请不易识别率

5.申请单上患者信息错误率

（二）患者和标本信息识别

1.住院患者腕带识别错误率

2.未贴标签的标本率

3标签信息错误率

4.标签信息不完整率

（三）采集标本的操作符合规范要求

1.住院患者采血申请未受理率

2.门诊患者采血申请未受理率

3.压脉带和持针器的污染率

4.每100000次采血中的采血人员被针刺的次数

5.重新采集的标本数

6.采样时间错误的标本率

7.采集量不足的标本率

8.采集标本类型错误率

9.采集标本的容器错误率

10.住院患者采血成功率

11.血培养污染率

12.未采集到的标本率

13.患者信息录入错误率

（四）标本运输与接收的操作符合规范要求

1.运输的标本量不足率

2.血液检验凝血标本拒收率

3.生化检验凝血标本拒收率

4.血液检验溶血标本拒收率

5.生化检验溶血标本拒收率

6.运输途中丢失的标本率

7.运输途中损坏的标本容器率

8.脂血的标本率

9.运输时间不合理的标本率

二、分析中质量指标

1.不精密度

2.系统误差

3.总误差

4.能力验证结果可接受性

5.实验室信息系统是否安全

6.是否通过实验室安全审核

7.是否通过实验室内部技术审核

三、分析后质量指标

（一）结果报告的及时性是否符合规范要求

1.常规生化的报告周转时间(TAT)

2.常规血液及临检的报告周