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护理病历书写

护理病历是护士对患者的健康资料、护理诊断、计划及实施、效果评价和健康教育等护理活动的总结记录，是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。也是护士专业能力和综合水平的具体体现，是医疗护理文件的重要组成部分。

随着医院信息化进程的发展，护理病历的电子化已经是医院信息化发展的趋势，有助于提高护理工作效率、提高护理质量、维护患者的安全、规范护理管理等。目前，虽然全国多数大型医院均以医院信息系统（hospitalinformationsystem，HIS）为平台，建立了符合本院需求的护理电子病历系统，但从整体来看，我国护理电子病历系统还需要进一步完善和规范。

第一节护理病历书写的基本要求

1.内容客观真实、动态完整?护理病历必须客观真实、动态完整地反映患者健康状态和实施的护理措施，不能漏项、缺项，不能以主观臆断、推测代替真实客观的评估。

2.书写格式规范、描述准确?护理病历应按规范的格式和要求书写，使用专业术语，力求内容精练、重点突出、层次分明，并与其他病历资料相统一，避免不必要的矛盾。

3.文字工整、字迹清晰?书写过程应做到文字工整，字迹清晰，不随意涂改或粘贴。如果必须修改，应用同色笔双横线划在需修改内容上，保持原记录清晰可辨，修改后在画线的修改内容上方注明修改时间并签全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.记录及时规范、签全名?一律使用阿拉伯