康复医学讲稿内脏疾病常见病损的康复.docxVIP

内脏疾病常见病损的康复

第一节冠心病的康复

一、概述

（一）定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticdisease，CAD）是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉痉挛一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。据WHO统计，冠心病是目前最常见的死亡原因之一。男性多在40～60岁发病，女性常在绝经期后出现症状，男性多于女性。危险因素有血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理压力大、摄入水果蔬菜少、饮酒、规律的体力活动减少。冠心病属中医学“胸痹”范畴。

（二）临床分型

根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞的程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，冠心病分为以下5种临床类型。

1.无症状性心肌缺血型?患者无症状，但心电负荷试验或心电图检查有心肌缺血的改变。

2.心绞痛型?为一过性心肌缺血所致，有发作性胸痛。

3.心肌梗死型?症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。

4.缺血性心肌病型?表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。

5.猝死型?因原发性心搏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重心律失常所致。

近年来，从提高诊治效果和降低病死率的角度出发，根据心肌缺血的发生机制、发展速度和预后的不同，将冠心病的临床类型分为慢性心肌缺血综合征和急性冠状动脉综合征两大类。慢性心肌缺血综合征包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病，主要发病机制为需氧增加性心肌缺血。急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死，主要发病机制为供氧减少性心肌缺血。

二、康复评定

（一）心功能分级

目前主要采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的分级方案，主要根据患者自觉的活动能力划分为四级。

Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。

Ⅱ级（轻度心衰）：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解。

Ⅲ级（中度心衰）：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。

Ⅳ级（重度心衰）：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。

（二）心肺运动试验

1.心肺运动试验方法?用于诊断、预后判断、日常生活指导和运动处方制定及疗效评定。常用的运动负荷试验方法有运动平板法和功率自行车法，两种测试方法均有一定风险，需严格掌握适应证、禁忌证及终止试验的指征，保证测试安全性。

（1）运动平板法是一种常见的逐级运动试验，采用症状限制性运动试验，以运动诱发呼吸或循环不良的症状和体征，以心电图异常及心血管运动反应异常作为运动终点，以帮助评定心功能和体力活动能力、制定患者的运动处方、评定治疗效果等。常用的方案是改良Bruce方案，每一阶段增加阻力2～3代谢当量（metabolicequivalents，METs）。

（2）功率自行车法是患者坐在功率自行车上进行踏车运动，通过增加踏车的阻力而加大患者的运动负荷。多选用踏车的Ramp10方案，运动负荷每次增加10W/min，直到达到患者的峰值运动或出现运动试验的终止标准而结束。

2.运动负荷试验的禁忌证及终止指征?在行各项心肺运动试验之前应掌握绝对禁忌证、相对禁忌证、终止指征等。

（三）生存质量评定

能否恢复各种日常生活活动、社会活动和职业活动，使患者回归满意的社会角色是评定心脏康复效果的最重要指标。常用SF-36、WHQOL-100等量表。

（四）中医证候评定

需对患者所属中医证候进行评定，可分为心血瘀阻证、气滞心胸证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证。

三、康复治疗

（一）物理治疗

冠心病的康复分为3期，即院内康复期、院外早期康复或门诊康复期及院外长期康复期。

1.Ⅰ期（院内康复期）?为住院期冠心病患者提供康复和预防服务。

（1）目标帮助患者恢复体力及基本日常生活能力，出院时达到生活基本自理。避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症）。出院时需达到低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走200m，或上下一层楼梯而无症状和体征。运动能力达到3～5METs，能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素和注意事项。

（2）适应证心肌梗死2周内或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后早期，患者生命体征平稳，安静状态下心率≤110次/分，无明显心绞痛、心力衰竭、严重的心律失常及心源性休克及严重合并症。

（3）康复方案早期运动康复计划因人而异，病情重、预后差的患者运动康复进展宜缓慢。主张应用住院期4步早期运动及日常生活指导计划（表7-1）。运动康复应循序渐进，从被动运动开始，