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临床常见问题的康复评定与处理
第一节疼痛
一、概述
（一）定义
疼痛是临床常见的症状之一，是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验。
（二）发病机制
疼痛是由一定的伤害刺激作用于外周感受器，通过疼痛传导纤维传递神经冲动，通过各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应。由躯体功能障碍、生理、心理、认知、环境等多种因素引起，最终表现为慢性疼痛或剧痛。
（三）临床特征
人体对急性疼痛做出的反应是机体对有害刺激所做出的一种正常防御性反应，是一种有用的生物效应。当有害刺激被消除后，急性疼痛通常也得到控制。慢性疼痛可能是急性损伤的一个后遗症，也可能是退行性疾病的一个症状。当疼痛持续超过6个月时，慢性疼痛则成为躯体与环境、心理互相作用的结果。
二、康复评定
（一）病史及查体
全面了解患者一般情况并进行全身系统体检，着重了解患者疼痛的特征，针对患者的疼痛进行有针对性的检查，如胸痛患者常需对心脏等进行相关的检查。
（二）评定方法
目测类比评分法、数字疼痛评分法、口述分级评分法、McGill疼痛问卷、行为评定法、痛阈的测定等。常用的行为评定法为6分制行为评分法，将疼痛分为6级：①无疼痛。②微有疼痛但易被忽视。③有疼痛，无法忽视，但不影响日常生活。④有疼痛，无法忽视，干扰注意力。⑤有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理活动，如进食和排便等。⑥存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床。
三、康复治疗
（一）物理治疗
1.热疗和冷疗
（1）热疗如电热垫、电光浴、中药熏洗等。热疗可以提高痛阈，也可使肌梭兴奋性下降、放松肌肉、减少肌肉痉挛，也可扩张血管、加快血液循环、减少患部充血、促进炎症吸收。
（2）冷疗包括冷敷、冷水浴等。冷疗可以降低肌张力，减慢肌肉内神经传导速度，减轻原发骨关节病变所致的肌肉痉挛，适用于扭伤疼痛、关节炎疼痛、筋膜炎、骨折术后、肌腱炎等症的治疗。
2.电刺激疗法
（1）经皮神经电刺激（TENS）是应用一定频率、一定波宽的低频脉冲电流作用于体表，刺激感觉神经以镇痛的治疗方法。为临床首选治疗方法，适用于急、慢性疼痛。
（2）其他电疗如脊髓刺激、深部脑刺激、间动电疗、干扰电疗、音频电疗、脉冲调制中频电疗等，都有较好的止痛效果。
3.运动疗法?此方法尤适用于运动损伤导致的疼痛，主要是指采用主动、被动运动的形式，通过改善、代偿和替代的方式，旨在改善运动组织的血液循环和代谢，减少局部致痛组织，增加内啡肽物质的释放以止痛，促进神经肌肉功能恢复，纠正躯体畸形和功能障碍。可采用推动、牵拉和旋转等手法对疼痛局部进行被动活动。手法操作需要具有一定的节律性，且与关节的生理运动和附属运动相符合。
（二）康复工程
采取正常的对位、对线可以减缓疼痛。在矫正患者姿势的前提下可以采用支具，以稳定和支持关节，减轻肢体的压力和应力。但要注意合理使用支具及佩戴支具的时间。
（三）药物治疗
药物治疗是疼痛治疗中最为基本的方法，目的是使疼痛尽快缓解，有利于患者尽早恢复或获得功能性活动。常选用的药物包括镇痛/镇静药、抗痉挛药、抗抑郁药、糖皮质激素、血管活性药物和中草药。镇痛药是主要作用于中枢神经系统、选择性抑制痛觉的药物，一般分为三类：
1.麻醉性镇痛药?镇痛作用较强，常用于治疗顽固性疼痛，尤其是癌痛。
2.非甾体消炎药?有中等程度的镇痛作用，具有解热、镇痛、消炎、抗风湿作用，对慢性疼痛有较好的镇痛效果。药物的使用要充分注意疼痛的特点，明确疼痛的病因、性质、程度、部位及对止痛药物的反应。
3.辅助性镇痛药物?临床上常有慢性疼痛伴焦虑、抑郁、烦躁、失眠等症状者，需联合应用辅助药物治疗。
4.神经阻滞疗法?神经阻滞疗法是指在末梢的神经干、神经丛、脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激从而阻断神经功能传导的方法。神经阻滞疗法的机制是通过阻断痛觉的神经传导通路、阻断疼痛的恶性循环、改善血液循环、抗感染等，以达到镇痛的目的。临床常选用激素或麻醉剂等进行注射，常选取疼痛点，或是在腱鞘内、关节内、神经根、椎管内硬膜外等给药，以达到镇痛的目的。
（四）认知行为疗法和健康教育
部分慢性疼痛患者伴有认知行为和精神心理的改变，从而进一步加重疼痛，若不进行干预，易形成恶性循环。认知行为疗法是指通过鼓励患者积极参与，帮助患者学习自我控制和处理问题，改善与疼痛相关的认知结构及功能状态。采取的方法包括忽略想象、疼痛想象转移、注意力训练、放松训练等。
健康教育是利用口头宣教、宣传册、录影带等，用简单易懂、图文并茂、生活化的语言表述专业知识，针对患者疼痛的诱发因素及注意事项等进行宣传教育，有助于预防疼痛及其并发症的复发。
（五）中医康复治疗
1.针灸?针灸可以激活神经元的活动，从而释放出5-羟色胺、内源性阿片肽物质、乙酰胆碱等神经递质，起到镇痛作用。针刺配
中西医结合高级讲师、教师资格证持证人
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