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化脓性骨髓炎的手术
化脓性骨髓炎中医称为“附骨痈”或“附骨疽”，它是由细菌引起的骨膜、骨质和骨髓的化脓性炎症。常见致病菌多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌或白色葡萄球菌，偶见有大肠杆菌、绿脓杆菌及肺炎双球菌。其感染途径可有：①血源性感染，即病菌从体内其他部位感染灶经血液循环到达骨组织而发病的，此种最为常见，约占急性骨髓炎的80%。②开放性损伤后感染，即病菌从伤口侵入骨组织引起感染。③蔓延性感染，即病菌从邻近软组织蔓延而来，引起骨组织感染，形成骨髓炎。多侵犯胫骨与股骨，其次为肱骨、桡骨或髂骨等，儿童和少年多在骨骺与干骺端发病。早期以骨质破坏及坏死为主，后期以骨质增生（修复反应）为主，故骨质破坏与增生可同时存在。
急性血源性骨髓炎最多见于3～15岁儿童与少年，男多于女。其起病急，开始即有明显的全身中毒症状，如弛张性高热，伴有寒战、头痛、脉搏快、口干呕吐等；严重者可有谵妄、昏迷等败血症表现。血化验白细胞总数及中性粒细胞均明显升高。X线检查在2周内多无明显异常，2周后，骨髓腔内脓肿形成，骨松质内可见微小的斑片状骨质破坏区，进而累及骨皮质与整个骨干，骨膜被掀起，可出现骨膜反应及层状新骨形成、骨皮质有虫蚀样改变等。该病在早期若能及时恰当地治疗，症状可消退，病变吸收痊愈。急性期若得不到正确治疗或病菌毒力大，可引起严重的败血症或脓毒血症，甚者危及生命。治疗不彻底，亦可转为慢性骨髓炎，病灶不能彻底根除，常有反复发作。
第一节
急性骨髓炎穿刺吸引术
急性骨髓炎局部病灶穿刺吸引术方法简便、安全，可早期明确诊断，又能减轻骨髓内压力，缓解疼痛，防止炎症继续扩散，亦可同时向病灶内注入有效抗生素，增强治疗效果。
【适应证】
1.患者高热寒战、局部红肿热痛，经2～3日抗生素治疗，病情无明显好转，高度怀疑骨髓炎者。
2.病情需要进行病灶切开引流术者，也应先行穿刺吸引，以明确诊断与切开引流的位置。
3.骨髓炎患者因身体极度衰弱等情况，暂不能切开引流者，可先行穿刺吸引术、注入抗生素，待条件允许时，再行切开引流术。
【麻醉】
常用局部浸润麻醉。
【体位】
根据不同穿刺部位，可选择仰卧位、俯卧位或侧卧位，以便于操作。
【手术步骤】
1.穿刺部位常规消毒，铺无菌洞巾。
2.在进针部位行局部麻醉，针头可深至骨膜下。
3.用穿刺针头刺至骨膜下试行抽吸，若未发现脓肿或积液，则将针头刺入干骺部骨髓腔内（图18-1）。
图18-1穿刺部位
4.若抽出脓血性液体，尽量抽吸干净。
5.最后将伤口无菌包扎。
【术后处理】
抽吸的积液送做显微镜检查、细菌培养与药物敏感试验。术后继续敏感抗生素治疗、支持疗法与局部固定。
【注意事项】
本病早期病变部位可能只抽出浆液血性液体，脓液不明显。必要时可重复穿刺，病情较重者酌情行切开引流术。
第二节
急性骨髓炎切开引流术
【适应证】
急性血源性骨髓炎经药物治疗及穿刺吸引，病情无明显好转者。经穿刺证实骨髓腔内脓液。X线片显示有骨质破坏及骨膜阴影增宽者。
【麻醉】
根据病变部位采取不同的麻醉方式，上肢可用静脉或臂丛麻醉，下肢选用硬膜外麻醉或腰麻。
【体位】
仰卧位。
【手术步骤】
本节以胫骨上段骨髓炎为例叙述。
1.切口与暴露?于肢体肿胀最明显的部位纵向切开皮肤、皮下组织。向两侧牵开皮肤，妥善保护皮缘，按切口方向切开因炎症而增厚的骨膜，用骨膜剥离器将骨膜稍向两侧剥离，即可显露病变的骨质（图18-2）。
图18-2切口
2.钻孔与开窗?有时切开骨膜后，可见有少量脓液和渗出液，亦可见有骨面粗糙和失去正常光泽的骨皮质。即于此处用骨钻钻孔开窗，注意勿伤及骨骺板。彻底冲洗后，做单层缝合。若该处骨质疏松，自钻孔中流出的脓液较多，即用骨凿沿钻孔部位凿除部分骨质，形成一骨窗，以利引流（图18-3）。
图18-3减压
3.清除病灶?处理脓液开骨窗后，吸出骨髓腔内的脓液及坏死组织。切不可搔刮，以免炎症扩散：①如脓液较少，可向骨窗内放入敏感抗生素，并放置橡胶片引流条引流。②如脓液较多，需开窗较大者，可于骨窗上下放入两根多功能引流管，入口管作为抗生素冲洗液注入管，出口管作为引流管。③亦可用凡士林纱布块松松地填放在骨髓腔内引流。
4.缝合与固定?除在骨髓腔填塞凡士林纱布者外，可缝合切口，引流管用缝线固定于邻近皮肤上。把患肢包扎后，皆用石膏托固定于功能位，以防止关节挛缩和病理性骨折。
【术后处理】
抬高患肢，以利血液回流。继续应用敏感抗生素。C-反应蛋白、细菌培养等指标正常及冲洗出的液体颜色正常后停止冲洗拔管。留置引流管者，可持续滴入较敏感的抗生素溶液，或一管滴入，一管连接负压瓶上，行闭式灌洗引流术。
【注意事项】
1.感染严重且体质虚弱者，其中毒、脱水、败血症及局部症状均较明显，应及时应用中药及抗生素，并给予补液、输血，必要时给予血浆、人血白蛋白，以挽救患者生命。当全
中西医结合高级讲师、教师资格证持证人
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