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最新：急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南要点

静脉溶栓是急性缺血性脑卒中较有效的治疗方法。静脉溶栓治疗受到时间窗的严格限制，且涉及多学科专业团队的合作，护理工作者在其中的组织实施、沟通协调作用至关重要。《中华护理杂志》2023年第1期刊发文章《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》,可作为实施急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理的指导工具。本文针对急性缺血性脑卒中静脉溶栓院内组织管理、患者的病情观察、并发症的观察及处理、体位与离床活动、质量管理等方面汇总如下，为静脉溶栓护理实践提供依据(指南全文可在文

末下载)。

一、院内组织管理

1.目标时间

护士应知晓急性缺血性脑卒中溶栓患者进入医院到溶栓给药时间控

制在60min以内。

2.预通知与准备

(1)可设置卒中绿色通道专线或激活系统。启动后可在移动应用设备或

操作界面中进行弹窗预警，一次呼叫可同时通知到团队所有成员有疑似卒

中患者可能接受静脉溶栓治疗，并可在系统中查看患者的救治进程及所在

地点，根据进度提前安排该环节的服务。

(2)应尽量在患者到达前保证溶栓床、溶栓药品、监护仪及微量泵等溶

栓设备处于备用状态。

(3)在院前急救人员预先将患者信息传递给接诊医院的情况下,接诊护

士可指导其尽量将患者直接运送至影像检查室。

3.卒中识别及启动绿色通道

(1)由最先接触到患者的护士(如急诊分诊护士、神经科护士等)或有经验的其他医护人员进行快速识别并询问发病时间：当判定为疑似卒中时，

可由护士自主启动溶栓绿色通道，溶栓团队成员尽快到场接诊。

(2)实施筛查的人员应至少熟练掌握一种通过验证、标准化的工具，对疑似卒中患者进行准确快速的识别和评估。在国内各医院护士普遍熟悉和习惯使用面-臂-语言测试(FAST)或平衡-眼-面-臂-语言测试(BEFAST)进行

卒中筛查。

(3)在筛查时也应注意鉴别非血管性病因，如通过询问病史鉴别因脑外

伤、中毒以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变，如肝性昏迷、

肾性昏迷及肺性脑病等表现为“模拟卒中”,通过快速测血糖鉴别因血糖异

常表现出的“模拟卒中”,提高筛查的特异性。

(4)分诊护士应带领疑似卒中患者快速优先就诊，而不是指导患者自行

前往。

(5)宜给患者佩戴“绿色通道/抢救“字样标识或在处方和检查申请单上

标注”绿色通道/抢救“字样标识。

4.专科评估和支持

(1)应遵循急救原则，优先评估疑似卒中患者的气道、呼吸、循环功能。

(2)可协助医生使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行神经

系统功能评定，评估卒中的严重程度。

5.配合快速检查

(1)由护士或确定的专人协助患者快速完成头颅影像学检查，须在患者到院25min内开始头颅CT/MRI扫描：至少1名陪同人员具备当场阅片

能力以进行溶栓决策。

(2)指导患者及家属做好影像学检查前的准备工作。

(3)护士遵医嘱留取血糖、肝肾功能和电解质；心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间PT)/国际标准化比率(INR)和活化

部分凝血活酶时间(APTT)血液化验标本，督促相关人员优先送检。

(4)在溶栓给药之前不必等待血液化验结果回报，但必须快速获得患者

血糖结果。

(5)若患者对自身体重较为了解。可按照估计体重计算用药总量。如患

者无法提供体重信息，推荐使用可称重的静脉溶栓床精确获取患者的体重。

6.知情同意

(1)可预设问题及答案，如预设问题手册，提供标准化、可供参考的答案，及时规范化回答家属关于患者进行静脉溶栓治疗时的各种疑问，尽快

获取患者及家属同意。

(2)在家属决策时间环节，可通过视频介绍、缺血性卒中救治卡片的使用，让家属直观、全面了解溶栓的必要性及重要性，视频可在患者进行影

像检查和医生评估时向家属或患者播放。

(3)培训医护人员常规化沟通方式，减少专业术语，使用更加通俗易懂

的语言进行交流，并以角色扮演的方式在科室内进行医护人员与患者及家

属签署知情同意书谈话的情景演练。

7.建立静脉通路

(1)应在进行上述救治操作的同时或间隙(常常在静脉采血的同时)建立

静脉通路。

(2)根据患者的疾病严重程度考虑是否需要建立两条静脉通路，留置肘

正中静脉留置针，大口径通路更佳。

8.给药

(1)实施相关策略缩短给药时间或将给药时间点前移,如在影像检查室进行静脉溶栓配药和推注、首剂量给药后立即转运至抢救室继续给药、提

前预混阿替普酶或尿激酶等。

(2)给药剂量。对于急性缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，遵医嘱尽

快给予阿替普酶静脉溶栓治疗，标准剂量：0.9mgkg,最大剂量90mg,

首剂10%1min内静脉推注，剩余90%在60min内持续静脉滴注。小剂量阿替普酶静脉溶栓：0.6mg/kg,最大剂量为60mg,首剂15%在最初1m