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特异体质学生告知书

特异体质学生告知书

尊敬的家长/监护人及学生：

鉴于特异体质可能对学生健康及学习生活产生影响，为了保障特异体质学生的身体健康与生命安全，特制定此告知书，请家长/监护人及学生仔细阅读，并在理解的基础上签字确认。

一、学生基本信息

姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

班级：________________

学号：________________

二、特异体质概述

特异体质是指个体在生理、心理等方面与一般人相比存在差异，可能对环境、食物、药物等产生特殊反应，包括但不限于过敏反应、特殊疾病等。特异体质学生需特别关注自身健康状况，及时告知学校和家长/监护人。

三、健康状况描述

学生本人已知晓并确认自己患有以下特异体质情况（请在相应选项后打勾，如选项未涵盖，请自行补充）：

□食物过敏

□药物过敏

□环境过敏

□特殊疾病（请具体说明：______________________）

□其他（请具体说明：______________________）

四、学校责任与义务

1.学校将提供适当的学习环境和条件，保障特异体质学生的正常学习与生活。

2.学校将定期组织特异体质学生进行健康检查，并建立健康档案。

3.学校将加强对特异体质学生的宣传教育，提高学生对自身健康状况的认识与防范意识。

五、学生权利与责任

1.学生有权要求学校提供符合自身健康状况的学习环境和条件。

2.学生应遵守学校有关特异体质的管理规定，如实报告自己的健康状况。

3.学生应积极配合学校和家长/监护人进行健康检查和治疗。

六、应急预案与措施

1.学校将建立特异体质学生应急预案，确保在突发情况下能够及时采取有效措施。

2.学生及家长/监护人应提供紧急联系方式，以便在必要时与学校保持沟通。

3.如学生在校期间出现特异体质相关紧急情况，学校将立即启动应急预案，并及时通知家长/监护人。

七、家长/监护人职责

1.家长/监护人应及时了解并关注孩子的特异体质情况，配合学校进行健康检查和治疗。

2.家长/监护人应教育孩子遵守学校有关特异体质的管理规定，增强孩子的自我保护意识。

3.家长/监护人应与学校保持密切沟通，及时了解孩子在校的健康状况。

八、信息保密与共享

1.学校将严格保密学生的特异体质信息，确保信息安全。

2.在必要情况下，学校将与学生家长/监护人共享学生的特异体质信息，以便更好地为学生提供帮助与支持。

请家长/监护人及学生认真阅读以上内容，并在理解的基础上签字确认。如有任何疑问或建议，请及时与学校联系。

学生签字：________________

家长/监护人签字：________________

日期：________________

（注：本告知书一式两份，学校和学生家长/监护人各执一份。）