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缺血性脑卒中（脑梗死、TIA）诊疗指南问答

一、高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南问答

非致残性缺血性脑血管事件（NICE）定义：①短暂性脑缺血发作（TIA）；②轻型缺血性卒中（以下简称为轻型卒中）；③症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件。

高危非致残性缺血性脑血管事件定义：存在下列情况之一者，视为高危非致残性缺血性脑血管事件（HR-NICE）：①发病时间小于24h的高危TIA（ABCD2≥4分）和轻型卒中；②急性多发性脑梗死；③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%。

HR-NICE的手术时间：对于存在CEA或CAS的治疗指征的HR-NICE患者，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术。

非心源性HR-NICE抗栓治疗方案：对于非心源性NICE患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。（Ⅰ级推荐，A级证据）。发病在24h内的非心源性HR-NICE患者，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。（Ⅰ级推荐，A级证据）

心源性HR-NICE的抗凝治疗对伴有非瓣膜性心房颤动的HR-NICE患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0。（Ⅰ级推荐，A级证据）

HR-NICE溶栓治疗：发病3～4.5h，症状持续在30min以上者，应尽早启动溶栓评估，权衡风险与获益以判断是否行静脉溶栓治疗。（Ⅱa级推荐；C级证据）

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018问答

1、现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。

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应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。

对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数，包括血小板计数；④凝血酶原时间（PT）/国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑤氧饱和度。

TOAST分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。

缺血性脑卒中血压管理方案：（1）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。（2）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。（3）卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。

三、急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南问答

1、适应症：

1).年龄18岁以上。

2).大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。

3).CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。

4).急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。

5).患者或法定代理人签署知情同意书。

2、血管再通分级：血管再通分级标准是衡量血管内介入治疗后血流恢复的客观影像学指标。目前采用的是mTICI(modifiedThrombolysisinCerebralInfarction)评分标准，其可以判断血管的再通情况及其远端血管支配脑组织的灌注情况。mTICI评分共5个级别，其中0级代表无灌注，3级代表完全恢复血流灌注，2b级和3级提示再通成功。