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一位失眠症的问诊单

简易问诊单：

一、基本资料（初诊需填，复诊不需要再填）

1.性别：女

2.年龄：27

3.体重：一直在下降现在只有八十多斤特别是脸消瘦的可怕以前一般是九十多斤的。

4.身高：1.60

5.体型（特别胖/偏胖/中等/偏瘦/特别瘦）：偏瘦

二、主诉

1.你目前最难过的症状是什么？有何明显的加重或缓解的因素。

答：现在最难过的是失眠，月经失调，人消瘦的可怕，右腰痛。脱发有白头发。因为一

直无法入睡，病情加重中。

2.请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历：

答：--睡眠：2002年上大学后就一直熬夜的，一般都是两点后才入睡的。2005年

--2007年这期间一直熬夜加失眠，经常整晚都睡不着，2008年-2009年--到现在，因为

发生了一些大事，人变的特别消极悲观厌世，辞职一年多了，整晚都通宵熬夜，整晚失眠，

只有白天睡几个小时。

期间吃中药调以及也用了很多网上治疗失眠的方法，无效。

月经：年少的时候，根本不珍惜自己的身体，经期一直喝冰冷食物和饮料，经期

也用凉水洗澡洗头，经期熬夜通宵。但好在月经一直没受影响，一般量还不错，时间为5

或6天。2007年，有妇科炎症和宫颈糜烂，吊水几个月，2007年11月开始月经量变少，

时间只有三天。2008年开始有一段时间都没来月经，拖了好几个月只有偶尔点滴，2008

年底到现在，一般是45天一次，量特别特别少，只有三天就干净了。期间看过西医中医，

一直没效果。

腰：最近几个月开始后腰开始凉，一个月前开始右后腰开始酸痛，身体动或弯腰都

难受。手脚冰凉，膝盖凉。夏天手掌心非常热。

头发：2007年开始头发变少，出现一根白头发，最近一年，脱发严重，特别是刘

海那里发际线变高，以前那些毛茸茸的小头发都不见了，刘海那里出现好几根白头发。这几

个月开始有吃中药治疗脱发白发的，没什么效果。

四、详细回答以下十问：

1.问睡眠:你的睡眠如何?能否一觉到天亮?是否每晚定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否

多梦?等等.

答：整夜都无法入睡，现在吃安定都没效果的。一般是白天睡一会的，也是很容易醒的，

而且一睡着都是梦。

2.问胃口:你感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不

饿,完全没有胃口.

答：会饿，但没什么胃口。

3.问大便,你便秘吗?每天有大便吗?大便颜色是什么?干硬吗?还是下利?很臭还是无

味?等等.

答：不便秘，这个还好。颜色干硬味道随食物会有变化的。

4.问小便,你的小便是什么颜色?频尿吗?还是小不出来?还是没有尿意?平均一天几次?

等等.

答：很容易上厕所的，特别是不能睡着的晚上，要去好几次的。白天的话，一喝水就想

上厕所的。

5.问口渴,你很渴吗?如渴,最想喝什么温度的水?如不渴,时常会忘记喝水吗?还是再怎

么喝也不能止渴呢?

答:一般不口渴，除非是上大便完和洗澡完会有的，不渴的话经常不喝的，最近不渴也

会喝的。

6.问寒热,你平时觉得身体很热还是很冷?手脚的温度如何？

答：冬天手脚冷，膝盖冷，夏天手掌心很热，脚没多注意。就是夏天的时候，手脚会起

很痒的小水泡，很难受。而且夏天的时候腿和脚经常肿。

7.问汗,你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?

答：不容易出汗。

8.问体力如何,精神好吗?还是一直疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床

呢?精神能够集中吗?

答：精神不好，很累，最近常头晕，身体虚弱。

9.问性功能,你性功能好吗?等等.

答：对性没什么兴趣。

10.问女子月经,现在是否经期?详细说明妳的月经情形,是延后还是每次都提前呢?痛不

痛呢?

(对于已经停经的妇女,也请描述以前月经的情况)

答：一般延后是十五天，或者更久点。无痛经。就是第一天来的时候肚子有点不舒服的。

另外,请描述是否有如下的情况：

11.是否有呼吸变浅变短的情形？

答：因为失眠的原因，时常心跳加速，气短很难受。

12.腹部是否有胀的感觉？

答：这个还好，好像没有吧。

13.你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？

答：心情很郁闷，以前想过自杀的，现在还是很悲观。

六、如果有痛症请说明详细的位置。

例如头