3.5.2医院感染监测C.docx

1

灵川县灵田镇卫生院

3.5医院感染管理

3.5.2医院感染监测

2

灵川县灵田镇卫生院

“优质服务基层行”支撑材料

3.5.2医院感染监测

评审标准

评审要点

支撑材料目录

负责人

编码

预评审结果

3.5

医院感染管理

3.5.2

【C】

医院感染监测

1、医院感染管理专(兼)职人员和监测设施配备符合要求

1、灵田镇卫生院感染小组

2、感控科科长兼职通知

3、灵田镇卫生院医院感染管理组织体系

4、医院感染监测设施一览表

梁丽馨

C1

2、有医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合(WS/T312-2009)《医院感染监测规范》(WS/T367-2012)《医疗机构消毒技术规范》

1、灵田镇卫生院感染监测计划

2、感染监测目录/清单

3、各类环境卫生学监测标准4、2020年感染相关监测结果

梁丽馨

C2

3、有针对重点环节、重点人群和高危险因素管理与监测计划，并落实。

1、重点环节、重点人群管理与高危因素管理监测计划

2.各科室检查记录

梁丽馨

C3

4、对感染高风险科室及感染控制情况进行风险评估，并制定针对性措施。

1、高风险科室与感染控制情况风险评估、针对性措施

梁丽馨

C4

3

3.5.2.C1医院感染管理专(兼)职人员和监测设施配备符合

要求

4

5

6

主任委员：院长医院感染副主任委员：副院长医院感染管理三级网络组织医生、护士科主任、护士长医院感染管理科灵田镇卫生院医院感染管理组织体系

主任委员：院长

医院感染

副主任委员：副院长

医院感染管理

三级网络组织

医生、护士

科主任、护士长

医院感染管理科

医院感染管理组织是医院管理体系中的重要组成部分根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》的要求,我院设立并调整医院感染管理组织,即医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小

组。医院感染管理科负责医院感染管理日常工作。

管理委员会

临床科室感染管理小组

7

灵田镇卫生院感染监测设施一览表

序号

监测设备名称

保管部门

1

高压蒸汽灭菌器（已停止使用）

供应室

2

压力蒸汽灭菌化学指示卡

供应室

3

3M指示胶带

供应室

4

含氯消毒剂浓度试纸

库房

5

紫外线强度指示卡

库房

8

9

3.5.2.C2有医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合(WS/T312-2009)《医院感染监测规范》

(WS/T367-2012)《医疗机构消毒技术规范》

灵田镇卫生院2020年年度感染监测计划

为提高我院院内感染管理质量，进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，根据《医院感染管理规范》《消毒技术规范》《医疗废物管理办法》和《传染病防治法》等有关文件与规定，在主管院长的

领导下，今年主要搞好以下几项工作:

一、医院感染监测:

1、采取前瞻性监测方法，检查全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染

病例，防止医院感染暴发或流行。

2、每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少

医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。

3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测:根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每季度对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。4、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求，对外科治疗室、口腔科器械的

清洗、消毒和保养工作进行监督检测。

二、抗菌药物合理使用管理:

10

根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”。

对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。

三、督促检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床

医生合理使用抗菌药物提供依据。

四、传染病网络直报管理:

1、根据国家有关法规和条例，建立和健全医院疫情管理和报告制度，

组织制定各项疾病预防工作计划，并组织实施。

2、做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报告卡的收集、审核、上报、订正(查重)工作，定期检查、指导和督促各科室

做好医院疫情管理和报告以及死亡病例报告工作。

3、每天随时签收传染病疫报告卡，并在签收的同时审卡填报内容，

保证内容完整。

4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放

射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。

5、做好全院疫情报告和死亡病例报告工作，接到疫情报告卡和死亡病例报告后后按规定时限通过国家传染病疫情监测信息系统进行网

络报告。

6每月与医务处核定死亡病例登记，发现漏