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基于信息化的手术患者全流程安全管理体系的构建及临床应用

背景

安全是患者的基本需要之一，手术安全问题是医疗服务安全中的常见严重问题。国家卫生健康委发布《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》中明确提出要以科学评估为抓手，加强术前风险管理；以强化核查为基础，严格术中风险管理；以精细管理为保障，强化术后风险管理。《中国医院协会患者安全目标》中提出几大安全目标，目标一：正确识别患者身份；目标二：确保用药与用血安全；目标三：强化围手术期安全管理。回顾分析我国多数大型三甲医院在高速运转模式下，手术患者在整个住院手术管理过程中存在着较多的安全隐患或问题。比如①从开住院条后到入院期间患者的管理断档，存在安全隐患。②入院后身体评估时发现部分患者不符合手术要求，将延长术前住院时间或。若合并症控制不佳时进行手术，将增加术中以及术后并发症的发生率。③术中物品、人员、手术部位等核查出现错误，将导致医疗事故发生。④术后患者风险评估不及时，并发症的预防和处理不到位，不利于患者预后。⑤延续性护理不到位，如出院后的随访机制不健全，将增加患者再住院风险。因此针对手术患者住院前、手术前、手术中以及手术后全流程的管理至关重要。

护理安全全流程管理主要包括安全隐患预防和安全问题处理两个方面。通过预防及时发现风险隐患，降低医疗风险系数能有效保障患者的安全；同时，正确、有效的风险处理能将患者伤害降到最低。在我国多数大型三甲医院周转日趋加快、平均住院日日渐缩短的高效运转下，如何保障手术患者的安全；如何切实提升患者就医体验；如何以患者为中心，将有限的优质医疗资源提供给更多的患者，是值得深入探索和解决的问题。

一、制定目标

我院基于信息化手段，以多学科医护协作为基础，针对目前大型医院高速运转模式下手术患者围术期的安全隐患或问题，构建手术患者住院前、手术前、手术中、手术后的全流程信息化安全管理体系，力争保障患者安全的同时助力缩短术前平均住院日、平均住院日，提高医院运行效率；减少科室非计划停手术例数；提高护士工作效率，将护士更多的时间留给患者；落实本院区与多个分院区同质化发展，切实满足大型医院不断发展的需求，保障多院区手术患者的全程安全。最终为患者营造安全、高效、满意的就医环境。

二、实施措施

本项目以手术患者安全为核心，以信息系统中可视化技术、预警提示和临床决策支持功能为手段，在患者住院的各个时段节点，给予不同的风险评估、预警和对应级别的风险干预。围绕患者安全风险预防和安全问题处理，构建涵盖从患者住院前、手术前、术中、术后到出院后的连续、一体化、全过程管理体系，从多方面提高临床安全。

【住院前安全管理】

依托住院管理中心，建立护士、临床医生和麻醉医生MDT团队共同协作的预住院线上管理，预先开展患者住院前的个性化身体评估和风险筛查，包括临床评估和麻醉评估。当评估的任意环节结果异常时，将由中心安排MDT会诊评估，并对合并症进行处置。经过临床评估合格后，麻醉医师对患者进行麻醉评估。通过麻醉评估的患者，方可进入住院排队。提前评估筛选，预先风险干预，保障患者手术的安全。

【手术前安全管理】

患者入院后实施手术前，结合护理移动系统，对患者住院后的病情、可能存在的围术期风险和针对疾病特点、人群特点术后可能出现的并发症进行评估，预警其风险等级，提前制定措施规划干预。患者的病情评估包括营养状况评估、疼痛评估、生活自理能力评估等；风险评估包括跌倒/坠床风险、压疮风险、血栓风险、妊娠风险等评估。基于护理信息系统中，可完成以上全部电子化患者病情评估和风险评估，护理信息系统根据评估结果，可提示患者风险等级，指导护士开展术前风险警示，制定对应级别的标准化预防路径，于患者手术前再次把控患者安全。

【手术中安全管理】

建立术中手麻信息系统，联合护理信息系统，实现手术患者身份、药品、物品等的闭环管理，保障患者术中安全。通过规范手术排程与安全核查，手术患者实名制，一名患者限提交一次择期手术信息，从源头上避免手术患者错误。整合预住院管理系统中患者的术前数据，预前协调手术，对患者进行术前准备和访视。借助手持式PDA扫码，在手术安全核查的各个环节上，实现患者身份识别的闭环管理，医嘱的闭环管理，临床用药、用血及手术器械包、敷料包从清洗、打包到消毒灭菌，再至手术室使用，各个环节闭环管理，有效保障患者术中的安全。

【手术后安全管理】

术后以护理信息系统为基础，移动PDA和查房车为硬件，实现对手术后患者开展结构化评估、风险预警和并发症观察及处理的安全管理目标。护理信息系统设计有护理风险评估模块、护理记录模块、危重患者访视模块和护理交班模块，各模块可开展术后患者的风险结构化评估预警、术后并发症观察、决策支持处理；危重患者访视指导；电子化记录、交接班。从评估到决策，从观察到干预，从记录到交接，有效保障术后患者的安全