内科学课件 脑梗死.ppt

病理和病理生理ICA系统多见血管痉挛、侧枝循环差出血性脑梗死多发性/反复性*渗漏性出血***概述定义：指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的坏死或脑软化。类型：脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死*一、脑血栓形成

(cerebralthrombosis)是缺血性脑血管疾病中最常见的类型。由于脑动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞；或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。*(一)病因动脉粥样硬化：最常见病因高血压/高血脂/糖尿病:加速动脉硬化发展。其他：脑A炎、结缔组织病、RBC增多症等。*动脉硬化好发部位：脑A分叉和弯曲处血栓形成：4/5颈内动脉系统，1/5椎-基底动脉系统。(二)发病机理*（三）病理生理缺血半暗带（ischemicpenumbra)：抢救缺血半暗带的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。再灌注时间窗(reperfusiontimewindow)／神经保护时间窗（cytoprotectivetimewindow）*缺血损伤级联反应*半暗带的动态变化缺血中心区缺血半影带起病时*半暗带的动态变化缺血中心区缺血半影带病后6h*半暗带的动态变化缺血中心区缺血半影带病后24h*四病理改变6h内:组织改变不明显；12~24h:缺血区组织肿胀/变软，脑疝；7~14d:组织软化/坏死，液化；3~4w:坏死组织被清除，胶质疤痕或中风囊。*（五）临床表现１.一般表现：中老年，动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病等常有TIA史起病方式：多于睡眠中或安静状态下1~3d达到高峰一般无意识障碍（除大面积梗塞和脑干梗塞外）神经定位症状和体征(闭塞A及梗死范围)*２．临床类型:（1）完全性卒中(completestroke)：起病6h内病情即达高峰。（2）进展性卒中(progressivestroke)：局限性缺血症状逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续6h至48h。（3）可逆性缺血性神经功能缺失(reversibleischemicneurologicdeficit,RIND)：神经缺失症状持续24h以上，但3周内可恢复，不遗留后遗症。*由于血栓形成的部位不同，出现相应动脉支配区的神经功能障碍。常见症状为：偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲。还可以出现：眩晕、复视、构音障碍、共济失调、交叉瘫等.３．临床症状:*6h１、头颅CT发病24h内，尤其是6h内多正常。24~48h以后梗死区出现低密度灶.（六）辅助检查*48h*病后23h病后8h2、头颅MRI３．血管造影DSA,CTA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位、程度及侧支循环的情况。可显示动脉炎、动脉瘤和血管畸形等。４．脑脊液检查适应征：无CT等时，无明显高颅压的患者。多数正常；大面积脑梗死时压力可增高；出血性脑梗死可见红细胞。５．TCD：可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄；可对溶栓前后脑A进行监测。6．其他脑灌注成像技术（CBF测定）：正电子发射体层摄影术（PET）、单光子发射计算机体层摄影术（SPECT）*七、诊断与鉴别诊断１．诊断要点：中老年患者。多有动脉硬化及高血压病史，或病前可有反复的TIA发作。突然、安静状态下起病，１~３d达高峰症状和体症归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损，一般意识清楚。CT或MRI发现梗死灶。*（1）脑出血：发病更急，多在活动状态下发病。常有颅内压增高的症状。CT或MRI可鉴别。（2）脑栓塞：起病急骤／常有心脏病史／一般缺血范围较宽，症状较重。（3）颅内占位性病变：CT或MRI。２．鉴别诊断*１．急性期治疗原则（1）重视超早期治疗：提高急救意识（2）整体化综合治疗（3）个体化治疗（４）干预危险因素（八）治疗*２.一般治疗：（1）卧床休息，维持呼吸道通畅（2）调控血压／控制血糖（３）防止并发症：感染（肺部／尿路），褥疮，深静脉血栓等。*３．超早期溶栓治疗：（1）适应症：①80岁；②无意识障碍；③发病4.5h以内;④200/120mmHg;⑤CT排除出血；⑥无出血性疾病及素质；⑦患者及家属同意。（2）药物：尿激酶、链激酶、rt-PA（3）并发症：①脑梗死灶出血②再灌注损伤及脑水肿*４．