革兰氏阳性菌的治疗.ppt

革兰阳性菌感染的治疗思考临床上重要的革兰阳性菌类型有哪些？其感染类型有哪些？怎样做出病原诊断？耐药机制又是怎样的？如何选择抗菌药物？怎样使用万古霉素最合理？革兰阳性菌非常多，本文主要讲两个科的三个菌属：如下图葡萄球菌感染微生物学概述葡萄球菌属于微球菌科，日前有30余种。这个对于临床医生来说无比的繁琐，所以在临床上，微生物有一个非常实用的分类。即根据是否产凝固酶来分为凝固酶阳性和凝固酶阴性葡萄球菌。葡萄球菌金黄色葡萄球菌人体是金黄色葡萄球菌的自然宿主金葡菌无症状寄殖远比感染多见出生后不久皮肤，会阴，鼻咽等部位就会有金葡菌寄殖破损的皮肤容易寄殖整个生命过程中随时都有可能寄殖家庭成员中一人有了寄殖，那其它人很可能携带人体寄殖可能是一过性，也可以持续多年有意义的临床区别首先，金葡菌的毒力是强于凝固酶阴性葡萄球菌。其次，因其较强毒力，故一旦分离到金葡菌很容易判断为是致病菌。而凝固酶阴性葡萄球菌的毒力是较弱，致病意义亦是弱的。所以如果分离到一个凝固酶阴性葡萄球菌，可能要收集更多的线索来判断是不是致病菌。第三，耐药性也是有差别的。凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率几乎都要高于金黄色葡萄球菌。凝固酶阳性与阴性葡萄球菌比较图表：流行病学从流行病学上来说，葡萄糖菌的传染源主要是患者和金葡菌的带菌者。带菌者在人群当中可以达到20%到30%；而医务人员则可以达到50%到90%。传播途径最重要的是——接触传播。易感者主要是免疫缺陷人群，病毒感染后肺部病变者，新生儿，老年人，糖尿病、肿瘤、粒缺患者，还有皮肤黏膜的完整性被破坏的人群。主要感染类型病原诊断要诊断葡萄球菌感染，首先根据临床的症状，如疖、痈几乎百分之百都为葡萄球菌引起。但是，更多时候是要通过细菌培养来诊断。重要耐药机制根据药敏结果分类葡萄球菌的分类还可根据药敏结果进行分类，即看其对苯唑西林敏感与否。敏感者为甲氧西林敏感葡萄球菌，考虑用β内酰胺类治疗。进一步关心药敏结果，可以看其青霉素的敏感性，对青霉素敏感的概率非常小，更多的情况是产青霉素酶而不能用不耐酶的青霉素类药物。如果对苯唑西林耐药，即为甲氧西林耐药的葡萄球菌对葡萄球菌。两个临床分类：一个是凝固酶阴性或阳性葡萄球菌，一个是甲氧西林敏感或耐药葡萄球菌。.流行病学趋势Chinet耐药性监测结果在呼吸道金葡菌占到12%，这是因为是耐药监测结果，主要是医院获得性感染，尤其是重症感染里的比例。在尿液里面，凝固酶阴性的葡萄球菌还有肠球菌所占比例亦不低，当然这是置留导尿管或者是有复杂因素甚至造瘘的病人调查结果。另外在伤口分泌物感染也可以看到金葡菌占得比例是四分之一；在血流感染里面，葡萄球菌，肠球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，几乎占血培养标本的四分之三或者至少是五分之三，故血流感染里革兰阳性球菌占非常重要的地位。1397株MSSA耐药率（%）1963株MRSA耐药率（%）1017株MSCNS耐药率（%）3326株MRCNS耐药率（%）链球菌属广泛分布于自然界、人及动物的粪便和健康人鼻咽部的一类链状或成双排列的革兰氏阳性菌分类：根据溶血分类等肺炎链球菌革兰阳性球菌中间一个非常重耐药菌就是肺炎链球菌。肺炎链球菌对抗菌药物是非常敏感，尤其对氢元素，但是近年来国内的肺炎链球菌对青霉素出现了耐药菌组。根据青霉素对肺炎链球菌的敏感性不同，把肺炎链球菌分为青霉素敏感及青霉素耐药的肺炎链球菌儿童中的PSSP株检出率显著低于成人组肺炎链球菌的耐药率图表数据源于(CHINET2008)，考察了包括2家儿童医院及10家成人医院中儿科病人分离的肺炎链球菌儿童患者626株，由下图表可知：①红霉素、克林霉素耐药率均高；②无氟喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺耐药株；③成人组中出现部分氟喹诺酮类耐药株肺炎链球菌对部分药物耐药率肠球菌感染概述肠球菌曾经化为链球菌属。现在则将其单独成立一个菌属，仍旧归到链球菌里。其中最主要的肠球菌有2种病原体：一是粪肠球菌，一是屎肠球菌。注意：屎肠球菌比粪肠球菌更加的耐药。临床最主要的肠球菌属的致病菌就是这两个，偶尔会看到坚韧肠球菌、鸟肠球菌、鹑鸡肠球菌等。这些病原体的毒力并不是很强，但是他们的生存力很强。其耐药性是肠球菌最重要的致病因素。而且肠球菌的生长比较缓慢，有时在培养之上培养了一天也要很仔细的从侧面才能看到一点菌落生长。另外一个方面，因为生长缓慢，所以肠球菌非常难清除。对于肠球菌的治疗往往不管什么系统都是要延长疗程。常引起的感染主要是在尿路、腹腔和盆腔。另外，对于免疫缺陷的人群或者流置导管的人群，可以引起血流感染、引起心内膜炎、引起伤口软组织感染，CNS感染罕见粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率（%）抗菌药物及其选择抗感染治疗有两