睑内翻患者病情评估表.docVIP

某某医院

患者病情评估表

姓名：年龄：岁性别：床号：住院号

诊断：1、左眼下睑内翻倒睫；2、左眼老年性白内障；3、双眼病理性近视；4、右眼人工晶体眼。

时间：2013-12-3

生命体征：体温36.6℃；脉搏84次/分；呼吸19次/分；血压120/86㎜Hg

全身状况评估：

肝功能

正常√

异常

其他：

肾功能

正常√

异常

其他：

凝血功能

正常√

异常

其他：

血糖（mmol/L）

餐前

餐后——

其他：

胸片

——

心电图

——

眼部病情评估：

眼别

右眼

左眼

视力

0.08

0.02

眼压

正常√

异常

正常√

异常

外眼

正常√

异常

正常

异常√

结膜

正常√

异常

正常√

异常

胬肉遮盖

有

无√

有

无√

角膜

透明√

混浊

透明√

混浊

角膜内皮计数

正常√

异常

正常√

异常

前房深度

正常√

异常

正常√

异常

虹膜

正常√

异常

正常√

异常

瞳孔大小

正常√

异常

正常√

异常

晶体

透明√

混浊

透明

混浊√

晶体核硬度

人工晶体

Ⅱ

玻璃体混浊

有√

无

有√

无

高度近视

有√

无

有√

无

后巩膜葡萄肿

有√

无

有√

无

网脱

有

无√

有

无√

视盘

正常√

异常

正常√

异常

黄斑变性

有

无√

有

无√

双眼视功能

正常√

异常

正常