新技术新业务申请书.pdfVIP

某医院“新技术、新项目”

申请书

项目名称：

承担科室：

起止时间：

填报时间：

技术类别：

项目类型：□创新型□引进型□改良型

某医院医务科制

1

填写说明

一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清

晰易辨。

二、本申请书用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、技术类别填写：一类技术、限制类医疗技术。

四、本申请书应附如下资料：

1．与本技术相关的《知情同意书》模版

2．开展本技术的风险评估与应急预案

3．相关的临床试验研究报告

2

（一）开发项目目的意义：

3

（二）国内外研究现状分析，发展趋势并附主要参考文献及出处：

4

（三）项目主要内容（应注明拟采取的技术方法）：

（四）现有条件：（含设备、仪器、药品、检验、试剂、材料等）

产

品名型号数量使用年数运用状况

地

（五）承担项目的主要技术人员情况：

职

姓名性别年龄科室担任本项目的工作

称

5

（六）承担项目的主要技术人员相关工作经历、培训经历：

（七）准备工作情况以及拟采取的主要措施：

6

（八）项目实施步骤及方法：

（九）本项目实现后的经济、社会效益：

7

（十）该项目实施中的风险（应包括主要和严重并发症）以及拟采取的应

对措施（应包括必要的应急预案）：

（不够可单独附页）

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（十一）相关法律、法规的要求：

（十二）知情同意书：（附页）

（十三）临床评价指标、手术适应症、禁忌症：

（十四）手术、操作权限准入：

姓名职务职称从事本专业年限操作/主刀例数

承办科室负责人意见及签名：

年月日

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