高龄髋部骨折的治疗体会PPT课件.pptx

;解放军总医院军医进修学院;注意与转子下骨折鉴别;股骨粗隆间骨折分型意义;改良Evans分型;Evansclassification;AO分型;AOclassification;;挑战：;治疗选择;保守治疗：包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。主要为牵引疗法（维持8～12周），适用于所有类型的粗隆间骨折。但高龄患者长期卧床易出现多种并发症如肺部感染、尿路感染、褥疮及下肢深静脉血栓形成等，治疗期间加强护理及康复治疗。增加死亡风险，有数据显示保守治疗（牵引）3月内死亡高达37%。

;目的：骨折复位、可靠固定、尽可能早地使患者离床活动，减少因长期卧床带来的各种并发症。

股骨粗隆间骨折并发症多，死亡率高。引起死亡的主要并发症包括肺感染、心梗、脑血栓、泌尿系统感染、深静脉血栓及褥疮，其中最常见的是卧床引起的呼吸功能不全及肺感染，最终导致多器官功能衰竭。

对于大多数80岁以上的高龄患者，手术治疗的目的不在于骨折采取何种方式复位、固定及治疗，而在于如何能使患者及早下床，减少卧床引起的并发症，降低死亡率。

;手术治疗;;

股骨近端髓内固定近年来逐步成为内固定的主流。10多年前开始应用的Gamma钉，半闭合操作，创伤小，并保留了骨折血运，与DHS相比，其固定力臂短，力学优点突出，对于不稳定型骨折髓内固定明显优于DHS。其缺点是钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折，而且股骨头颈内为单根拉力钉，抗旋转作用不足。;20世纪90年代的股骨近端髓内钉(PFN)，钛合金材料，近端置入2枚中空拉力钉，具有防旋作用；交锁钉孔远端部分较长，减少应力集中，更适合老年、骨质疏松、粉碎骨折、不能耐受长时间手术的患者，并允许术后早期活动和负重。

PFN在不稳定骨折治疗与DHS的对照研究中未能有严格规范的统计数据支持。其缺点为：拉力螺钉易松动造成退钉，髋螺钉穿入关节内，术中复位与髋螺钉和颈螺钉位置要求高。

AO/ASIF在PFN基础上设计了防旋股骨近端髓内针(PFNA)，并从2005年10月开始应用于亚洲。

;该系统材料为钛-铝-镍合金，组织相容性好。

主钉结构更利于插入股骨髓腔。进针点从大粗隆顶端中央进钉，减少对股骨头颈部血液循环和骨质的破坏。

对于不稳定性股骨转子间骨折，选用静力性锁定；对于稳定性骨折，选用动力性锁定，产生加压作用而促进骨折的早期愈合。

螺旋刀片顺时针旋转压紧松质骨而形成的钉道，其横截面较小，并无骨质丢失，明显提高了周围骨质的密度和把持力，防止旋转和塌陷，抗剪切力明显提高，尤其适于骨质疏松患者。

螺旋刀片自动锁定装置可有效防止刀片及股骨头旋转，不易退钉。

PFNA配以精确的定位装置，操作简便，创伤小，出血少，缩短了手术时间。

型号多，可适应于各种类型的股骨近端骨折。

;;;人工股骨头置换术：对80岁以上非稳定性股骨粗隆间骨折、有明显的骨质疏松、不适于其他内固定方法者采用人工关节置换术不失为是一种有效的方法。可以及早下床，减少卧床引起的并发症,降低死亡率，逐渐成为治疗高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折的主要治疗方法之一。

老年患者行二次手术治疗的机会越来越少，一次使用加长柄人工股骨头置换可更好地早期活动，避免并发症的发生及内固定失败的风险。长柄股骨柄假体通过股骨狭部，使股骨距承受的压应力几乎为零,有效克服了粗隆部因骨质粉碎、局部缺乏支撑点的力学缺陷。

;考虑患者年龄较大，活动量明显减少，应用生物型加长柄股骨柄假体治疗高龄患者粗隆间骨折，能获得良好疗效，术前掌握好适应征，DDH禁止，术中掌握好前倾角、及髓腔松紧度均未见脱位等并发症的发生。我院以生物型加长柄行人工股骨头置换术，术后在早期下地负重、迅速恢复髋关节功能到伤前水平及减少坠积性肺炎等并发症等方面，均取得了良好效果。疗效满意。近3年多年随访发现未有早期松动、脱位等情况，此方法值得推广。;1、生理年龄偏大（一般应在80岁以上），基础病较多者；

2、股骨粗隆间粉碎性骨折（EvansⅢ～Ⅳ型）;

3、股骨近端严重骨质疏松不适合其它内固定者；

4、内固定治疗数周后失败者；

5、不能耐受卧床尤其是不能耐受二次手术的高龄患者；

6、伴有神经、运动系统疾病，或伴基础病经过对症处理相对稳定者。

7、对术后即可行走欲望较大的病人。;围手术评估;手术耐受性的评估;

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;去枕平卧、禁饮食6h，低流量吸氧、心电监护、血氧饱和度、基础疾病的治疗，术后气压泵及早期活动预防深静脉栓塞，患肢以软枕抬高，置于外展中立位，根据术中出血情况决定是否马上急复血常规、急诊生化，术后第二天早晨常规急复血常规、急诊生化，根据情况给予输血、补液支持等处理，预防性抗生素