广州市统居民政策培训.pptx

;;一、实施广州市社会医疗保险市级统筹目的

根据国家、省、市的有关要求，为进一步完善我市医疗保险制度体系，增强基金抵御风险及互助共济能力，逐步提高参保人医疗保险待遇，提升医疗保险服务管理质量和效率，实现社会医疗保险基本公共服务均等化，从根本上解决全市参保人在本市行政区域内实现医药费用直接结算等问题，广州市政府决定实施社会医疗保险市级统筹。;二、番禺区实施广州市城镇居民基本保险市级统筹的时间

2011年9月1日;三、市级统筹后，我区城镇居民基本医疗保险参保人待遇的变化

1.新增普通门诊统筹待遇；

2.新增生育产前门诊检查医疗待遇；

3.新增待遇追溯操作；

4.扩大门诊特定项目病种范围，提高门诊特定项目待遇标准；

5.提高统筹基金年度累计最高支付限额；

6.调整门诊指定慢性病的病种范围及待遇标准；

7.下调三个目录中需个人先行支付费用的比例;

8.扩大了参保人就医的定点医疗机构范围。;增发广州市城镇居民医疗保险卡;医保卡发放;;;六、享受待遇的起止时间;三、医疗待遇范围;;;适用人群;选点;广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡;选点操作;选点手续：

未成年人及在校学生可选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）以及1家其他定点医疗机构作为选定医疗机构，在我市指定专科医院进行相应专科疾病门（急）诊治疗，不受选点限制；非从业居民和老年居民选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）作为选定医疗机构；大、中专学生可由所在学校统一确定选定医疗机构

首次申办门诊选点的，请携带医疗保险凭证、有效身份证件等按规定在门诊选定医疗机构直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴上小一寸照片一张。;城居门诊统筹待遇;六、门诊就医应注意的事项

参保人在患病住院治疗期间，不能同时享受普通门诊统筹待遇。

参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医保待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。

参保人在选定的医疗机构门诊就医可享受普通门诊费用报销待遇。

普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分???由参保人使用个人医疗账户或现金支付；属于门诊统筹金支付部分，定点医疗机构给予记账。

参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，门诊统筹金不予支付。;七、门诊选定医院变更手续

门诊选定医院一经选定，原则上在1个社会保险年度内不予变更。在每个新的社保年度可以重新选择。

因户口迁移、居住地变化、转学升学或医院定点资格变化等需办理门诊选定医院变更手续的，请携带相关材料到我市任一医保中心申请变更。;第三部份产前门诊检查

（略）;参保人在符合计划生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定一家进行产前门诊检查。居民医保基金支付产前门诊检查的具体项目，参照《关于广州市企业职工生育保险医疗费结算办法和补充通知》（穗劳社医〔2001〕2号）规定的诊疗项目执行，属于规定的诊疗项目不分甲、乙类，由基金按如下比例支付，基金支付限额为每孕次720元。;就医管理：选点

自2011年9月1日起，生育保险定点医疗机构按规定为居民医保参保人提供门诊产前检查就医选点及医疗费用记账结算等服务工作。

选点

;按普通门诊选点办法操作;广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡;第四部份指定慢性病门诊

（略）;一、什么是指定慢性病？

指定慢性病是指按照《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（市人民政府令第11号）的规定，经市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门确定的，具有病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高等特点的慢性疾病。;二、市级统筹后，城镇居民基本医疗保险门诊指定慢性病的病种调整

（一）市级统筹后门诊指定慢性病病种由原有的10种调整为17种。

（二）病种如下：

（1）糖尿病；（2）高血压病；（3）冠心病；（4）帕金森病；（5）类风湿关节炎；（6）系统性红斑狼疮；（7）精神分裂症；（8）慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）；（9）肝硬化（失代偿期）；（10）慢性阻塞性肺疾病；（11）慢性活动性肝炎（乙型）；（12）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗；（13）慢性肾小球肾炎；（14）慢性肾功能不全（非透析）；（15）癫痫；（16）阿尔茨海默氏症；（17）情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。;三、参保人在本市就医办理指定慢性病确诊审核手续

应到具有相应病种诊断资格的社会保险定点医疗机构办理确诊审核手续后，专科药费才可以按规定报销。

具体办理程序如下：

主诊医师确诊后填写《广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专业的副高以上职称医师或科主